I. Introducción
Cuando descolgamos el teléfono de nuestra consulta escuchamos, en algunas ocasiones, la voz de un sujeto que intenta formalizar una demanda. Es alguien probablemente desconocido para nosotros y muchas veces nosotros lo somos para él. Este desconocido, en un momento determinado, ha decidido hacer esta llamada que, tal vez, llevara tiempo meditando, algo en su vida la precipita ahora. Es siempre sorprendente observar las diferentes modulaciones que toma la petición de esta primera cita, ya que el sujeto se ve forzado a explicar por qué quiere vernos, no cuenta con la ayuda de una secretaria o enfermera que automáticamente acuerde el encuentro suponiendo de qué se trata, ni tan siquiera está seguro de que le podamos recibir o cuándo podremos hacerlo.
En ocasiones esta voz nos transmite cierto tono de inquietud, no sabe muy bien para qué llama, pero algunas cosas no andan como debieran. Otras veces el sujeto nos comunica de entrada que nada grave le sucede, como si quisiera no preocuparnos, pero que le haría bien hablar con alguien. Otros se presentan con el síntoma y nos comunican la seguridad de que podemos ayudarles, otros por el contrario dudan; “¿no sé si usted podrá hacer algo en mi caso?” Algunos atraviesan una situación crítica en su vida. Y también llaman, por supuesto, aquellos que “sólo” quieren analizarse. Y luego están algunos sujetos para los cuales más allá de lo que les sucede, más allá de la formulación de su malestar o sufrimiento aparece en primer lugar la prisa, la urgencia de ser recibidos de inmediato, su situación es tan trágica y ha llegado a tal extremo que no pueden esperar, tienen que ser atendidos ese mismo día; el día siguiente o la semana que viene les parece un tiempo eterno y posiblemente una falta de consideración por nuestra parte. Pues bien, paradójicamente, muchos analistas hemos constatado que tras consentir con este tipo de urgencia, el paciente no acude a la cita o viene a algunas entrevistas para después desaparecer.
La urgencia por resolver algo en el aquí y ahora no se corresponde con el psicoanálisis. La prisa por desembarazarse del malestar, de eso que al parecer ha irrumpido sin previo aviso en la vida del sujeto y perturba el desarrollo de su vida cotidiana, el apresuramiento por volver lo antes posible al estado anterior, “a mí esto no me pasaba antes”, se transforma en una exigencia de curación sin pasar siquiera por la demanda y sin demanda no hay análisis posible. Lo que no implica, por supuesto, que esta exigencia no sea atendida, se tratará de saber de qué modo y quiénes deben atenderla. No se me escapa, que efectivamente, la posición de aquél que atiende esta exigencia puede ser determinante para el ulterior desarrollo del caso. Pero es una suerte de azar, cuando un sujeto acude o es llevado a un servicio de urgencia no sabe por quién será recibido, tal vez tampoco le importe, ya que lo realmente fundamental será solucionar lo que ha provocado la urgencia. Ahora bien, no será lo mismo si el paciente se encuentra con un psiquiatra de orientación biologicista o un psiquiatra de orientación analítica, por radicalizar el ejemplo, muy posiblemente su futuro dependerá de esta contingencia. La escucha en la urgencia puede orientar el caso hacia un posible tratamiento, puede introducir algún interrogante para el sujeto que le implique posteriormente en aquello que le ha sucedido. Por el contrario sabemos que una atención estrictamente farmacológica liberará al sujeto de su responsabilidad, intentando solamente con esta intervención devolver al paciente a su estado anterior.
En cualquier caso y más allá de cómo sea atendida la urgencia, ésta comporta un carácter de exigencia de solución del conflicto, en sus diversas facetas social, familiar e individual, y de solución inmediata. La urgencia supone haber llegado a un límite tras el cual se vislumbra el desastre, el riesgo de agresión o suicidio, la muerte, la desaparición subjetiva, la exclusión social. La urgencia psiquiátrica es una urgencia médica, es la urgencia de restitución de la salud mental. No en vano los psiquiatras militares fueron los primeros en desplazarse al lugar en el que se producía el conflicto psíquico. Como ocurre siempre la guerra ensaya y enseña, vale la pena detenerse en algunas de estas enseñanzas pues nos muestran el fundamento de la urgencia psiquiátrica.
Lo primero que constataron los médicos del ejercito es que los pacientes con perturbaciones psíquicas que eran evacuados, durante el conflicto, a los hospitales generales en la retaguardia difícilmente volvían a prestar combate en el frente de batalla. Como el objetivo de cualquier mando militar era mantener la fuerza armada al máximo de sus posibilidades, no una mejor atención al paciente, se pensó que los hospitales locales que podían desplazarse con el regimiento cumplirían mejor esta función. Eran muy frecuentes, dada la alta tensión a que eran sometidos estos hombres, los llamados casos de nostalgia, que hoy diagnosticaríamos de depresión o ataque de pánico. Era tan elevado su número que, por tomar una muestra histórica, en el transcurso de la Guerra Civil Norteamericana se les retiró a los médicos militares la autoridad para licenciar a los soldados por este motivo. De enfermedad mental la nostalgia pasó a considerarse un problema moral, un rasgo de debilidad del carácter que no debía ser tratado en los hospitales sino con medidas firmes y represivas. Este brusco cambio en la perspectiva médica redujo tanto la incidencia de la nostalgia entre los soldados del frente que en dos años su número se había reducido a cero, sin embargo los casos de estreñimiento, neuralgias o cefaleas aumentó tanto que inevitablemente hizo pensar en estos nuevos trastornos como sustitución de la clásica nostalgia. La solución de reglamentar los conflictos psíquicos no parecía la adecuada.
Ni evacuar los soldados a los hospitales generales en la retaguardia, ni eliminar el conflicto por decreto se presentaban como salidas satisfactorias ante la exigencia de mantener la fuerza armada al máximo de sus posibilidades. El comienzo de la solución vino de la mano de los rusos, que en la guerra que sostuvieron con Japón en los albores del pasado siglo, acercaron la psiquiatría al frente, era el psiquiatra el que se aproximaba al enfermo nervioso. A partir de entonces todos coinciden en la importancia del tratamiento precoz en la vanguardia, lo que ahora ya llaman neurosis de combate debe ser abordada lo más cerca posible del frente pues su eficacia es indiscutible; en la I Guerra Mundial los franceses devolvieron el 90% de los casos al frente con este sistema. Desde entonces la recomendación es que los psiquiatras se destinen a las posiciones de vanguardia, y es esta función psiquiátrica extrahospitalaria la que conviene resaltar, ya que hará las veces de filtro. Será el encargado de devolver los hombres a sus unidades, enviarles a los hospitales por unos días o evacuarles a la retaguardia. Este esquema de tres posibles salidas no difiere en mucho del utilizado en nuestros días en la sociedad civil. El paciente que acude al servicio de urgencia puede ser devuelto a su mundo tras una prescripción médica, o quedarse en observación en el hospital por unos días o ingresado por un periodo de tiempo prolongado, es el facultativo el que tiene que decidir sobre el caso y esta decisión no es fácil, es una decisión que se toma en el límite antes mencionado y que tanto su orientación clínica como su ética guiarán.
¿En qué se apoyaban estos psiquiatras militares para hacer volver a alguien a una situación que le había provocado la crisis nerviosa? ¿Cómo hacerles retornar al espanto del que huían? La situación bélica, el horror del enfrentamiento, el miedo a la muerte y la mutilación no pueden evitarse, no pueden modificarse las condiciones que provocaron la crisis, ¿y entonces? Entonces la única posibilidad es considerar que estos pacientes, para los cuales ahora la situación se ha tornado insoportable, en su momento, sin embargo, afrontaron estos riesgos, luego eran capaces de combatir. Se tratará entonces de restituir esta capacidad perdida, de volver a ese estado anterior mediante un breve alejamiento del campo de batalla y una serie de medidas paliativas, como el alivio del hambre y la fatiga, que hagan resurgir las fuerzas capaces de controlar la conducta. Esta es la exigencia de solución del conflicto que se pone en juego en la urgencia buscando la restitución de la salud, de la capacidad para afrontar el contexto de vida en el que cada sujeto está sumergido, es la urgencia médica como pone de manifiesto sobretodo la primera fase del esquema clásico de la intervención ante la urgencia psiquiátrica.
De las cuatro fases; triage, evaluación, plan de tratamiento y plan disposicional, la primera corresponde a un término anglosajón que designa un principio por el cual se trata a las víctimas de una catástrofe de acuerdo con un criterio de selección. En este primer paso lo fundamental es determinar si existe el riesgo de un acto violento o un acto suicida, una vez que la seguridad del paciente, familiares y personal técnico está a salvo se procede con las etapas restantes. Destaco este punto debido a que una gran parte de las urgencias psiquiátricas se producen por el temor o amenaza de agresión o el riesgo de suicidio y esto es lo que debe ser controlado y se le pide al psiquiatra de urgencia que sea él quien realice esta labor. Dedicaré al suicidio un apartado al final de este desarrollo para ocuparme ahora de las relaciones entre psicopatología y urgencia.
II. Urgencia y psicopatología
Si repasamos algunas de las definiciones clásicas de la urgencia psiquiátrica, observaremos una relación de causalidad entre la psicopatología y la necesidad del tratamiento inmediato. Bien definamos la urgencia como una perturbación del pensamiento, sentimientos o acciones que requieren un tratamiento inmediato o como una alteración psicopatológica aguda que reclama la presencia inmediata del especialista para su valoración o posible tratamiento, determinada además no sólo por la clínica sino también por la ansiedad que esa clínica provoca en el medio, o nos representemos la urgencia a través de crisis agudas emergentes de situaciones psicóticas o neuróticas, en todos los casos se da implícitamente esta relación de causalidad. Parecería que algunas patologías son más susceptibles, están más impregnadas de urgencia que otras, pero si leemos entre líneas veremos que son la perturbación, la alteración o la emergencia, en un contexto psicopatológico cualquiera, lo que desencadena la urgencia, la urgencia es la de un sujeto alterado o perturbado.
Sin embargo, es cierto, que los servicios de urgencia son más frecuentados por un tipo de patologías, son aquellas patologías en las que esta alteración o perturbación puede producirse; crisis en la psicosis, crisis de angustia, conducta violenta y riesgo de suicidio por citar las más comunes, a las que habría que añadir todas las relacionadas con la ingesta de tóxicos o las situaciones extremas en los casos de anorexia. Sin perder de vista que muchos psicóticos, angustiados, violentos o potenciales suicidas, no han pisado nunca un servicio de urgencia porque han buscado y encontrado una salida para su conflicto por otras vías. Una vez rescatada la implicación subjetiva en la urgencia dentro de un contexto psicopatológico determinado podemos detenernos ahora, muy brevemente, en estas patologías más frecuentes; la crisis de angustia, crisis agudas en la psicosis y la conducta violenta.
La crisis de angustia, ese afecto que no engaña, es uno de los motivos más frecuentes de solicitud de la urgencia, el cortejo de elementos somáticos – síntomas respiratorios, cardiovasculares, digestivos, neuromusculares – y psíquicos – inquietud, perplejidad, desaliento, terror, duda -, configuran un cuadro, una escena en la que el sujeto pierde su anclaje y se sitúa en el borde de un abismo experimentando el vértigo entre la fascinación y la amenaza. El sujeto, como un equilibrista, quiere caminar sobre el cable y al tiempo vislumbrar la malla de seguridad, asomarse al precipicio aferrándose a la valla, si estos sistemas de seguridad desaparecen sufre el desasosiego y la sensación de muerte que le harán acudir urgentemente en su busca. La crisis de angustia es como una demanda muda que se expresara en un lenguaje de signos incomprensibles que anhelan ser descifrados, de ahí la importancia de que la remisión de la crisis no arrastre consigo esta demanda anegando un decir en ciernes y condenando al sujeto a caminar por un pasillo seguro pero desvitalizado entre una y otra crisis.
La psicosis, la crisis aguda en la psicosis, la desestabilización, el estado delirante agudo, las crisis alucinatorias, los diversos momentos en que un psicótico precisa de una urgencia han sido ampliamente descritos. El cuidado, prudencia y cautela que el entrevistador ha de tener con el paranoico no contrariándole de entrada para no despertar su suspicacia y posible agresividad. El intento por parte del facultativo de contactar con el esquizofrénico para que admita la medicación y la posible hospitalización. El trato difícil y conflictivo en la manía debido a las negaciones masivas, a la falta de inhibición, a la conducta provocativa, eufórica y hostil, que reclama del psiquiatra una posición sin ambivalencias, asumiendo un papel activo en la imposición de los límites. Recomendaciones no exentas de valor pero que no toman en cuenta el mayor de los riesgos con el que se enfrenta el psicótico, la aspiración a su normalización, la aspiración a la normopatía, borrar el rastro del sujeto en la psicosis.
El tratamiento de la crisis debe orientarse para permitir el trabajo de la psicosis, la remisión de la crisis tiene que ser el preludio de este trabajo no su epílogo. Un trabajo en el que el paciente pueda construir una salida para su psicosis, una estabilización propia que se sustraiga de la aspiración normopática, de la exigencia de normalidad, que no hará otra cosa que asfixiarle en la impotencia, presionando para que desaparezca todo vestigio del delirio. El uso de la medicación psicofarmacológica, desde una perspectiva analítica, irá en la dirección de posibilitar este trabajo al no confundir la extinción de la sintomatología psicótica con la curación. Se pueden extirpar de muchas maneras estos síntomas pero se corre el gran riesgo de perder al sujeto en el camino. En demasiadas ocasiones la “normalidad” del psicótico se ha pagado con la muerte subjetiva. Lo urgente en la psicosis es abrir o reanudar esta vía de trabajo, que el sujeto sepa hacer con su psicosis.
La violencia, el acto violento, la conducta agresiva, dañar al otro, maltratar, sitúan a los profesionales en una tesitura, siempre muy compleja, que oscila entre lo clínico y lo jurídico. Ya Freud le escribió a Einstein en 1933 que no era probable que nosotros fuéramos capaces de suprimir las tendencias agresivas de la humanidad. Tendencias agresivas, agresividad que es constitutiva de la primera individuación del sujeto, como señaló Jacques Lacan, al mostrar esta agresividad como la tendencia correlativa de un modo de identificación que llamamos narcisista y que determina la estructura formal del yo del hombre y del registro de entidades característico de su mundo. Para comprender la naturaleza de la agresividad en el hombre nos sugiere recurrir a una encrucijada estructural, que no es otra que la del estadio del espejo, en donde el ser humano se fija en una imagen que lo enajena a sí mismo. Aquí se origina la organización pasional que llamará su yo, y que cristalizará en una tensión conflictual interna al sujeto, al determinar el despertar de su deseo por el objeto del deseo del otro y precipitar la competencia agresiva.
Tenemos una agresividad consustancial al ser humano – un estadístico norteamericano contabilizó el número de guerras habidas durante 5.560 años de historia y el resultado fue de 14.531, a una media de 2,6 por año – que acordamos con Freud no está a nuestro alcance suprimir. La violencia patológica, otro modo bajo el que puede presentarse la agresividad, sobrepasa a la agresividad primordial y tiene su origen en algún tipo de trastorno; trastorno mental, orgánico, consumo de tóxicos o síndromes de abstinencia. Y por último una violencia no originada por trastorno alguno y que por lo tanto no constituiría un caso clínico. Estos pacientes deberán ser remitidos al espacio judicial y no al hospitalario, según todas las indicaciones de las urgencias psiquiátricas. ¿Cómo precisar con exactitud cuándo la violencia es debida a algún trastorno y cuándo es un hecho violento sin relación con la psicopatología, un acto violento en sí mismo? Esta división está fundada sobre la idea de considerar una violencia como efecto de un cuadro psicopatológico y otra sin fundamento, gratuita. Y la consecuencia lógica de esta división es el reparto de la responsabilidad, en el primer caso el sujeto está exento de la misma en el acto agresivo y en el segundo recae ésta sobre el individuo; para los primeros el hospital, para los segundos la sala del tribunal.
División que resulta siempre fallida. Desde la perspectiva psicoanalítica el sujeto es siempre responsable, al menos es siempre éticamente responsable y debe hacerse cargo de las consecuencias de sus actos, más allá del trastorno psicopatológico con el que se presente, sea éste paranoide, esquizofrénico, trastorno de la personalidad o del control de impulsos, fase maníaca o cualquier otro diagnóstico en uso. Si lo primero que hay que hacer, obviamente, en la urgencia psiquiátrica es reducir el estado de violencia y habitualmente hacerlo con la ayuda farmacológica para posteriormente tomar otras medidas, lo que hay que tener muy claro es que al reducir la violencia no se reduzca también la responsabilidad, pues sin responsabilidad no hay sujeto. Althusser al que se le aplicó este estado de no responsabilidad, a pesar de que un grupo de sus amigos intentó que no fuera objeto del no ha lugar que sancionaron los exámenes medicolegales, quedó sumido en el silencio, que este estado impone, hasta que decidió con toda lucidez y responsabilidad tomar por fin la palabra para explicarse públicamente.
Una delicada membrana permeable se sitúa entre ambas responsabilidades, una membrana en la que resuenan los ecos de la ética y la ley, puliendo el tono y buscando las notas con las que escribir un concierto, que sabiéndose disonante, ha de ser susceptible de alguna posible ejecución. Cada sociedad extiende o reduce, perfora o cubre, tensa o afloja sus propias membranas al dotarse del conjunto de leyes, normas y reglas que regirán su convivencia, que le darán su estilo y carácter, que esbozarán sus expectativas sin eximir a sus miembros de un compromiso ineludible con el que salir de la minoría de edad. La nuestra, nuestra sociedad actual, se enfrenta a un riesgo que sí es preciso medir, y medir con urgencia. El efecto de la psicologización de cada vez más numerosos espacios sociales, familia, trabajo o escuela, está creando una nebulosa en la que el sujeto, aparentemente liberado de su responsabilidad, se pierde paradójicamente en el tejido psíquico; con el beneficio secundario del desentendimiento de las instancias sociales que remiten al campo de lo psíquico parte de sus competencias.
III. Aparición de la urgencia. Sus modalidades
La urgencia psiquiátrica se produce, como ya hemos resaltado, cuando el sujeto o la situación social o familiar ha llegado al límite. Pero para llegar a este límite se ha recorrido un camino, el acto de la urgencia, su irrupción, no debe impedir pensar en su gestación, en el cómo se ha alcanzado ese momento insostenible, qué responsabilidad se ha eludido para que en lugar de formular la demanda se imponga al Otro la urgencia. Obviamente aquí es ineludible hacer una primera distinción entre el paciente que acude a un servicio de urgencia por su propia voluntad y aquellos pacientes que son llevados por presión o en último caso por la fuerza de la ley. Pero en ambos casos esta dejación de responsabilidad impone al Otro la urgencia, la urgencia implica presencia, es un presentarse al Otro para que éste encuentre una salida al conflicto que se ha ido fraguando. Es un presentarse, también para el paciente que acude por su propia voluntad, para obtener respuestas sin haber querido o podido hacer las preguntas, es una presencia que camufla el compromiso subjetivo.
Pero es el segundo caso el que más problemas presenta, cuando el paciente es traído contra su voluntad y en muchos casos por la fuerza. Aquí el sujeto no se presenta, es presentado como alguien incapaz de desarrollar su propia vida, su proceso psicopatológico le incapacita para acometer las funciones que le corresponden en su medio social, laboral, académico o familiar, es un sufrimiento sordo que se teje día a día y amenaza con la ruptura del lazo social, el aislamiento, pero que el sujeto no consiente en admitir. Únicamente la presión de su entorno, en muchos casos bajo forma de amenaza y apoyándose en un momento crítico, hará que estos pacientes consientan en acudir a un servicio de urgencia.
Cuando es traído por la fuerza de la ley, no de la persuasión o la presión del entorno, lo primero es preguntarse si nos encontramos frente a un caso clínico. Pues la intervención misma de la ley convierte el caso en un caso jurídico. Si este caso jurídico puede devenir en un caso clínico es una pregunta abierta, un desafío, nos movemos aquí en una frontera de contornos imprecisos. Para que intervenga la ley tiene que presentarse una demanda al juez, esta demanda tienen que realizarla los familiares o personas allegadas en el momento en que la persona denunciada esté realizando los actos agresivos o tras éstos si puede demostrarse dicha agresión. Este llamar a ley es, frecuentemente, el último recurso utilizado por las personas cercanas al paciente. A los familiares les supone mucho dolor llegar a este extremo y en demasiadas ocasiones han padecido las agresiones sin ser capaces de hacer la denuncia. Han tenido que vivir situaciones de gran violencia para recurrir a la ley, se les presenta un dilema moral que sólo ellos pueden resolver pero que nosotros no podemos escamotear; ¿es necesario y conveniente, en estos casos, la intervención de la ley, el ingreso forzoso? Considero que llamar a la ley pueda ser efectivamente el último recurso, que antes deben agotarse el resto de posibilidades, pero cuando la seguridad de otras personas o la del propio paciente está realmente en juego, el recurso legal no es únicamente conveniente, es también necesario.
No hay que olvidar que el requerimiento de este recurso legal se implantó para evitar los abusos en el confinamiento de enfermos mentales. Los hospitales psiquiátricos, los manicomios, albergaban pacientes cuya única patología era ser molestos, molestia que encubría en muchos casos los más siniestros intereses familiares, o haber transgredido las rancias convenciones sociales. Esto constituía una razón suficiente para que terceras personas recurrieran a una forma de reclusión sencilla, el ingreso en el manicomio, reclusión que no necesitaba de delito, juicio ni condena. Este recurso a la ley, entonces, se creó como una protección para el paciente, es ahora un juez el que puede prescribir un ingreso forzoso, su asesoramiento y criterios merecería un trabajo aparte, pero en cualquier caso no se le supone parte implicada o interesada en el asunto.
Sin pretender haber agotado todas las modalidades, sí podemos ahora, teniendo en cuenta estas formas de presentarse la urgencia, valorar el hecho de que el profesional que atiende al paciente en este momento crítico, sea psiquiatra o en ocasiones psicólogo, tenga una formación psicoanalítica. Sin duda hemos de tener en cuenta esta multiplicidad de situaciones que se dan en una urgencia. Habíamos mencionado anteriormente que la urgencia por resolver algo en el aquí y ahora no se correspondía con el psicoanálisis pero, que sin embargo, esta exigencia no podía ser desatendida.
¿Cómo hacer con el que se presenta sin llamar? En primer lugar intentar saber quién es y a qué viene, que el hecho mismo de la urgencia no encubra por completo el espacio de la subjetividad; atender la urgencia sin legitimarla. Legitimarla sería responder a la pregunta no formulada, responder con un saber ya adquirido. Atender sin legitimar supone que nos interroguemos por el diagnóstico del sujeto, que abramos este espacio. La psicopatología propia de cada caso nos indicará cómo y en qué momento realizar esta apertura. Estados de agitación, crisis de angustia, intentos reiterados de suicidio, actos de agresión incontrolados o crisis delirantes agudas requerirán distintos abordajes para lograr una primera estabilización de la situación crítica, tras la cual abrir la posibilidad de un futuro tratamiento. Tratamiento que inaugure otro tiempo que no sea el de la prisa, un tiempo que permita al sujeto interrogarse por su síntoma, un tiempo para la modificación subjetiva que no sea el retorno de lo mismo, en definitiva un tiempo para el análisis.
Ganar este tiempo supondrá haber logrado transformar este “presentarse”, esta imposición al Otro en una demanda que restituya al sujeto su responsabilidad. No siempre este franqueamiento puede llevarse a cabo, pero sin el mismo no hay tratamiento analítico posible. Estar en la urgencia, con una orientación psicoanalítica, es ofertar este lugar y tiempo para que a través de este franqueamiento el sujeto encuentre su lugar, es estar ahí para mostrarle al paciente que puede tener un destino distinto a la repetición, pero que en ese destino él debe jugar su parte. No me cabe duda de que para muchos pacientes haberse encontrado con un psicoanalista en el servicio de urgencias ha modificado este destino.
Una vez realizada esta valoración, debemos ahora pensar otra modalidad de la urgencia. No hemos tenido en cuenta hasta aquí los casos que ya están en tratamiento, psicoanalítico o de otro tipo, y que en el transcurso de la cura atraviesan por la necesidad de la urgencia. ¿Qué sucede con estos pacientes que en el transcurso de la cura analítica requieren más atención? Son pacientes que ya disponen de una escucha y sin embargo, de algún modo únicamente ésta, no resulta suficiente.
Contamos con el paciente que nos llama pidiendo más sesiones, incluso varias al día, por estar atravesando un momento crítico. Cada analista manejará en la dirección de esa cura el caso como crea correcto según su saber hacer y teniendo en cuenta los fenómenos transferenciales, sin salirnos de la lógica de la singularidad de cada caso que orienta nuestra práctica. Pero también nos encontramos con pacientes que precisan de algún tipo de medicación psicofarmacológica, su padecimiento no se diluye solamente con la escucha, perfilándose a veces el riesgo de pasar al acto, y recurrimos entonces, y no siempre con el visto bueno del sujeto, a la intervención psiquiátrica para la prescripción del fármaco más adecuado. Asimismo la recomendación de un ingreso, sea éste en hospital de día o en hospital psiquiátrico dependiendo de la gravedad de la situación, cuando el paciente entra en una crisis aguda y no puede ser contenido con la medicación, se hace en el curso del tratamiento con el convencimiento de que la remisión de la crisis no puede realizarse de otro modo y que esta remisión es necesaria para la continuación de la cura.
Estos diferentes momentos por los que puede atravesar la cura no tienen porqué desarrollarse en este orden ni sugieren , por supuesto, idea alguna de evolución. Un paciente puede precisar un ingreso sin haber pedido nunca una sesión de más y es obvio que la demanda de más atención por parte del analista no tiene porqué concluir en la prescripción médica. Pero sí considero que estas situaciones son críticas, son las urgencias que se producen en el transcurso del tratamiento analítico, en el marco de la escucha y que con la excepción del primer momento requieren siempre una intervención por fuera de este marco. Podemos definir estas situaciones críticas como el momento en el que el recurso de la palabra no ha sido suficiente; cuando aceptamos la medicación o el ingreso admitimos que hablar y ser escuchado sigue siendo necesario pero no suficiente.
No retroceder ante el malestar de nuestra época, no dar la espalda a los síntomas contemporáneos, anorexia, toxicomanías, maltrato, no desentenderse de la psicosis harán que el psicoanálisis se enfrente, con mucha probabilidad, a este tipo de urgencias. Cada psicoanalista desde su propia orientación tendrá que ver cómo hacer, cómo trabajar en esa situación que desborda, en parte, el marco clásico. Una relación interdisciplinar se impone y contar con médicos y psiquiatras de orientación analítica será absolutamente indispensable.
IV. Urgencia y responsabilidad
El marco queda desbordado porque el psicoanalista, como enfatizó Jacques-Alain Miller en sus Charlas brasileñas, se dirige al sujeto de derecho, siempre al sujeto, ético y de derecho. Sin embargo, en muchas de las situaciones de urgencia, si bien no en todos los casos, el derecho le es retirado al sujeto. Actores sin papel, en lenguaje jurídico alieni iuris, que sólo tienen “capacidad de goce” pero no jurídica. Por supuesto no estamos censurando que, efectivamente, en situaciones críticas este derecho pueda ser retirado y las dificultades que esto entraña, como veremos más adelante. Se trata de resaltar que con la desaparición del sujeto de derecho se ausenta también el psicoanalista como tal, lo que no quiere decir que haya enfermedades mentales que no pueda tratar, puede tratarlas todas siempre que exista este sujeto ético y de derecho, un sujeto que pueda responder sobre lo que hace y dice. Es una responsabilidad transclínica de la que hablamos, lo que significa que no se relaciona necesariamente con la gravedad del caso, hay pacientes psicóticos que se hacen cargo de sus actos y de su decir con una entereza de la que pueden carecer muchos neuróticos, más empeñados en la búsqueda de justificaciones sobre su malestar que en admitir su implicación subjetiva.
Los estudiosos del derecho se remontan a la tradición aristotélica que supone que la voluntariedad de una acción es una condición necesaria de la responsabilidad. Para los juristas un problema central de esta tesis es el papel que la voluntariedad junto con la intención desempeñan en la asignación de responsabilidad. Ahora bien para que la voluntariedad sea considerada condición suficiente, en la asignación de responsabilidad por actos incorrectos, el agente tiene que advertir esta incorrección para ser moral o jurídicamente responsable, es decir el sujeto tiene que realizar el acto voluntariamente y saber al mismo tiempo de su incorrección para que pueda ser imputado.
Teniendo en cuenta esta distinción y aplicando una regla estricta, J. L. Mackie puede explicar por qué los psicópatas no son penalmente responsables. Determinar si una acción es intencional o voluntaria es una cuestión fáctica, psicológica, pero determinar en cambio si un agente debe o no considerarse responsable es una cuestión moral o legal. La iniciativa de J. L. Mackie es relacionar directamente estas determinaciones obteniendo lo que llama la estricta regla de la responsabilidad: un agente es responsable de todas sus acciones intencionales y únicamente de ellas. De modo que un psicópata actúa voluntariamente en la medida en que da lugar a una serie de acontecimientos por medio de un proceso causal que se inicia con un deseo de que esos acontecimientos ocurran y continúa con una decisión de producirlos, pero no es responsable si carece de la capacidad de advertir la incorrección de la conducta prohibida por un mandato jurídico. Coexisten por tanto la voluntad de la acción con la falta de intención de hacer algo incorrecto, aquí la falta de intencionalidad, si aplicamos la regla estricta, exime al psicópata de su responsabilidad. ¿Cuál sería la perspectiva analítica en este caso? Es considerar la falta de intención o la cualidad de ésta, buena o mala intención, o la atribución “no era mi intención” como modulaciones de la justificación. Presionamos al sujeto para que tenga en cuenta las consecuencias de sus actos no sus intenciones, es una exigencia de la existencia del inconsciente, de la intencionalidad inconsciente. Desde nuestra perspectiva podríamos, entonces, modificar la regla estricta: un sujeto debe responsabilizarse siempre de las consecuencias de sus acciones, más allá de la intencionalidad de las mismas.
Para ilustrar esta tesis nos apoyaremos en el Freud de los albores del psicoanálisis, en el Freud que discute la teoría de Janet sobre la disociación de la conciencia. Según la teoría de Janet, la disociación de la conciencia era un rasgo primario de la modificación histérica, y dependía de una debilidad congénita de la capacidad de síntesis psíquica, que testimoniaba en calidad de estigma psíquico, de la degeneración de los individuos histéricos. Para Freud, sin embargo, la disociación de la conciencia es secundaria y por lo tanto adquirida. Ha comprobado a través de sus casos clínicos de histeria que la disociación del contenido de la conciencia es consecuencia de una volición del enfermo, siendo iniciada por un esfuerzo de la voluntad, cuyo motivo puede ser determinado. Freud no está diciendo con esto que el enfermo se proponga provocar una disociación de la conciencia. La intención del enfermo es muy otra, y no llega a cumplirse, acarreando, en cambio esta disociación. La intención del enfermo es olvidar una representación que le resulta intolerable, una representación que despierta un afecto penoso e incompatible con el yo. Janet con J. L. Mackie eximirían al paciente histérico de toda responsabilidad, ya que la merma en la capacidad de síntesis psíquica preludia la ausencia de intencionalidad, padeciendo el paciente los síntomas sin poder responder por ellos. Por el contrario Freud vislumbra un esfuerzo de la voluntad, una intención y una consecuencia, sabe que la intención del enfermo es otra, no es producir la disociación, pero sabe también que la consecuencia es la emergencia de la neurosis y que por lo tanto, más allá de la intencionalidad, el paciente está comprometido con su neurosis y puede responder por sus síntomas, abriendo así el espacio de la cura analítica, el espacio del sujeto de derecho.
Ahora deberíamos detenernos en las circunstancias en que este derecho puede ser retirado. ¿Cuáles son los factores eximentes de la responsabilidad que los juristas llaman “vicios de la voluntad”? La determinación del grado en que estos factores deben estar presentes para configurar un vicio de la voluntad, según G. Pincione y parece que en esto hay coincidencia en el mundo de la judicatura, depende de supuestos empíricos y valorativos, lo que implica el estudio y evaluación de cada uno de los casos. Nos enfrentamos aquí al problema del diagnóstico en psiquiatría, pues son ellos los encargados de hacer este estudio. Muchos psiquiatras son conscientes de que este diagnóstico se caracteriza por una fiabilidad escasa y cuestionable en un alto porcentaje de casos, una importante variabilidad en el tiempo, la posibilidad de incurrir en múltiples sesgos filosóficos o epistemológicos y basarse a menudo en criterios relativamente subjetivos. A pesar de estas dificultades tienen que asumir el riesgo que conlleva esta valoración en una situación crítica,
teniendo en cuenta además que en la psiquiatría de hoy en día hay poderes, instituciones y tecnologías que, a través de sus acciones, tienen la capacidad potencial de incidir de forma drástica en la vida de los individuos.
La situación más crítica sea posiblemente la del internamiento forzoso urgente, es el momento en el que al sujeto se le retiran, por la fuerza, sus derechos. Para que esta situación se produzca, el paciente tiene que ofrecer una negativa explícita para su internamiento y a la vez tiene que existir una indicación urgente para que éste sea llevado a cabo. Hay una serie de pacientes, jóvenes en su mayoría, que mantienen con su entorno familiar unas relaciones tensas, de una agresividad confusa, indeterminada, que con relativa frecuencia concluyen en actos de violencia en la persona de padres o hermanos. Estos pacientes no suelen poder explicar qué les condujo a la agresión, qué situación provocó que hiriesen a un hermano o golpeasen a la madre, un arrebato indescriptible se les impone y dirige su acto sin que al parecer ellos puedan hacer nada por evitarlo, y sin que nosotros podamos siempre aclarar la oscura distinción entre estos “impulsos irresistibles” y aquellos a los que simplemente no se ha opuesto resistencia. Estos casos junto con el riesgo de autoagresividad, la grave disminución de la autonomía personal y la grave enfermedad mental que, auque no incluya inicialmente los supuestos anteriores, suponga un riesgo de agravación en caso de no ser adecuadamente tratada, configuran para gran parte de los psiquiatras las indicaciones clínicas que aconsejan el internamiento forzoso urgente.
Pero estas indicaciones son eso, indicaciones de contornos imprecisos o no tan precisos como el clínico desearía. Él debe decidir en los márgenes de esta imprecisión y en el contexto de una situación que ha llegado a su límite. Se enfrenta con la fragilidad de un sujeto que no sólo pierde su derecho en ese instante, sino que también como señalamos al comienzo, vislumbra su propio abismo, su posible desaparición subjetiva y la exclusión de su entorno vital. Comentando libremente a Paul Ricoeur podemos plantear el problema de la naturaleza del vínculo que existe entre fragilidad y responsabilidad. Cuando lo frágil es un ser humano que se entrega o es entregado al cuidado del facultativo, se pone bajo su custodia y espera su ayuda, se establece un compromiso entre la llamada de lo frágil y la respuesta de la responsabilidad. Pero hay que medir la distancia entre la responsabilidad que introduce la relación con lo frágil y la responsabilidad, de la que venimos hablando, que consiste en designarse a uno mismo como el autor de sus propios actos. Sin invalidar esta definición, pues si no fuéramos autores de nuestros propios actos nadie podría tampoco contar con nosotros, la responsabilidad con lo frágil añade, al menos, un rasgo que merece ser rescatado. La llamada de lo frágil nos orienta hacia el futuro, no pone el acento en el pasado; ¿que podemos hacer por ese ser frágil, qué haremos por él? La fragilidad nos impone una responsabilidad respecto al futuro.
En la medida en que el sujeto pierde su derecho o se encuentra en el límite, el psiquiatra, de alguna manera, adquiere esta nueva responsabilidad, pero no entendida en términos de carga. Es una responsabilidad por el futuro que habrá de tener en cuenta, con cautela y prudencia, la utilización del poder y la tecnología de que disponen. Sin duda una gran responsabilidad, pues al no disponer de los indicadores precisos, en el momento crítico de la urgencia, el psiquiatra debe asumir su decisión como propia haciéndose cargo de esta llamada de lo frágil.
V. Riesgo de prevenir
Desde niños hemos escuchado de boca de nuestros padres, educadores y aquellos entrañables médicos de la familia la conocida frase “más vale prevenir que curar”, hasta el punto en que la repetíamos como una cantinela que, en ocasiones, tomaba un matiz de amenaza si se la espetábamos a alguien que estaba a punto de hacer algo malo para sí mismo o de reproche si ya lo había hecho. Esta recomendación que tuvo su momento de gloria, en la época de las campañas de vacunación infantil y en el control y erradicación de las grandes epidemias, debe ser tomada hoy con precaución. El desarrollo de la ingeniería genética y su aplicación a los seres humanos están planteando en nuestras sociedades problemas éticos de gran calado, hasta el punto en que prevención de la enfermedad y fabricación de un futuro hecho a medida pueden confundirse. No es el momento ahora de entrar en los intrincados vericuetos de esta polémica, pero los efectos de los avances tecnológicos en esta materia se dejarán sentir muy pronto. Usos y abusos tendrán que sopesarse, pero especialmente en el campo de la psicopatología, campo en el que el hecho de que todavía persista una falta de acuerdo en lo relativo a la etiología de la enfermedad mental, no es óbice para que algunos ya estén esperando que estos logros científico-técnicos lleven el agua a su molino.
En estas sociedades cada vez más individualizadas, como nos han hecho ver entre otros Gadamer, Hans Jonas, Ulrich Beck y Elisabeth Beck, la salud no es tanto un regalo de Dios, ese misterio que anida en su carácter oculto y que no llama la atención por sí misma, sino una tarea y una obligación del ciudadano. Si la salud era algo que se daba al ser humano y que sólo exigía reparaciones en caso de emergencia, ahora se está convirtiendo en algo que tiene que ser constantemente producido. De modo que la enfermedad pierde ese carácter de azar que hizo que los griegos llamaran symptom, que significa casualidad, a las manifestaciones más llamativas de una enfermedad. De entre las miles de recomendaciones, indicaciones, prescripciones, normas y consejos para llevar una vida sana, ¿cómo haremos para reconocer al otro en su ser-diferente?, ¿cómo haremos para que cada uno pueda modelar su propia existencia? Cómo hacer entender que el sujeto habita un espacio sin armonía posible y que cada intento de equilibrio no es más que una sutura siempre presta a reabrirse. La cura no tiene como finalidad el equilibrio sino el saber hacer de cada uno con su falta de armonía, con su desequilibrio. Si vivimos en una sociedad en la que en muchas farmacias se dispensa un psicofármaco, como el Prozac, sin receta médica y sin que el farmacéutico tan siquiera pregunte al paciente qué le sucede, estamos ya retrocediendo ante el avance de la ciencia sin preguntarnos por sus consecuencias.
Estos avances y sus consecuencias se ponen de manifiesto en la prevención de las enfermedades mentales. Si tenemos que tomar con precaución la frase “más vale prevenir que curar”, en el campo de la salud mental deberemos estar aún más atentos para ver de qué se trata en la prevención, de qué hay que prevenirse, qué se quiere evitar y qué idea de la salud subyace tras el empuje preventivo. Hasta el punto de preguntarnos si no será mejor en este campo “curar que prevenir”.
Existen diversas consideraciones a la hora de pensar en la prevención, consideraciones humanitarias, pragmáticas o de higiene mental. Así algunos partidarios de la prevención apuntan a la necesidad de eliminar el sufrimiento y la incapacidad que acompañan a la enfermedad mental; otros insisten en que la única esperanza de poder atender la demanda de servicios en salud mental radica en reducir el número de individuos que tengan necesidad de ellos; y otros creen que la movilización de recursos para un diagnóstico precoz o un tratamiento intensivo y continuado en la comunidad, repercute en ésta modificando sus actitudes frente a la enfermedad y el enfermo. Cualquiera sea la consideración que oriente la acción preventiva hay dos factores implícitos a destacar, por un lado hay que tener una idea clara del origen de la enfermedad y por otro una idea de la salud mental circunscrita a un espacio social determinado. Se supone, entonces, que una vez aislada la causa de mal y colectivizada, grupo de personas afectadas por el mismo padecimiento, se puede tener acceso a su control, pasando de lo individual a lo general y a lo social.
Nos estamos refiriendo al hablar de prevención, a la primaria, ya que los especialistas en salud pública han dividido las actividades preventivas en tres categorías: primaria, secundaria y terciaria. La primaria implica prevenir la aparición de la enfermedad; la secundaria, el desarrollo de la enfermedad tras su aparición, y la terciaria, las secuelas de la enfermedad. Es la primaria la que, desde la perspectiva analítica, comporta mayores riesgos. Y es verdad que, también para muchos psiquiatras, la prevención primaria sigue siendo, en su mayor parte, una infundada esperanza de conseguir unos medios que permitan evitar una importante cantidad de enfermedades mentales, así como admiten, aunque no todos, que la educación en salud mental tiene poco o nada que decir. Pero sigue siendo una esperanza que no compartimos y veremos por qué. Para mantener esta esperanza algunos recomiendan dirigir los esfuerzos de los psiquiatras y demás profesionales de la salud pública a la prevención de enfermedades específicas, en las que, a su entender, parece haber un fundamento científico y una esperanza de éxito mucho mayor.
La esquizofrenia es una de estas enfermedades específicas que ha recibido más atención desde el punto de vista preventivo. Sabemos de la multitud de teorías sobre su etiología y que cada teoría desarrolla su propio método preventivo y terapéutico. Pero hasta el momento la evidencia ha mostrado que la acción preventiva ha resultado ineficaz, la tasa de trastornos esquizofrénicos ha permanecido estabilizada durante mucho tiempo y en distintas circunstancias. Sin embargo, y pasando por encima de las diferencias en cuanto a las causas, parecen coincidir los expertos, y tener pocas dudas al respecto, en que hay una tendencia hereditaria hacia la esquizofrenia y, que por lo
tanto, hay que prestar atención al asesoramiento genético para miembros de familias en las que existe una manifiesta tendencia a esta enfermedad. Aquí se abre la puerta de la esperanza por la que algunos entran con inusitado entusiasmo, tomando conciencia, eso sí, de alguna pequeña objeción ética, pero sin que esto detenga su euforia en la reivindicación de las libertades que este aporte traerá consigo. Ulrich Beck y Elisabeth Beck-Gernsheim han rescatado un ensayo aparecido en The Economist en 1992 titulado “Cambiando tus genes”, este ensayo nos muestra con precisión el riesgo del que hablamos, así como la esperanza no compartida. En la frase inicial del texto se cita el famoso dicho de Freud “la biología es nuestro destino”, para añadir enseguida que esto ya no tendrá valor pues la gente seleccionará y recombinará conscientemente sus propios genes. Continúa afirmando que la selección genética traerá consigo una nueva era de libertad, para concluir que, con perdón de Freud, la biología será mejor cuando sea una cuestión de elección.
Otro grupo de trastornos que ha recibido la atención en relación con los esfuerzos preventivos son las llamadas reacciones de crisis o situacionales. Se trata de preparar al individuo para afrontar crisis futuras, que esté en las mejores condiciones para cuando ésta se presente. Caplan, ya un clásico, es quien desarrolló la teoría y la técnica de preparación anticipada para afrontar las crisis. Su trabajo incluye dos aspectos en la prevención de las mismas. El primero es un enfoque cognoscitivo que se llama “orientación anticipada”, consiste en una discusión sobre la situación que el individuo habrá de afrontar cuando se encuentre ante la crisis; técnicas que han resultado útiles para otros o la experiencia personal en crisis anteriores. Con esto el individuo aumenta su repertorio conductual al incluir técnicas que se han mostrado efectivas. El segundo enfoque es el llamado “inoculación emocional”, supone colocar al individuo en situaciones de tensión creciente, hasta el punto de que se vea casi agobiado o desquiciado, pero no del todo, con lo que puede superar con éxito cada crisis. Con la tutela de un profesional de salud mental irá creando un sentimiento de confianza y autoestima sobre su capacidad de enfrentarse con las situaciones de tensión. Resulta muy interesante ver dónde cada uno deposita sus esperanzas y confianza, pues aunque haya escasa información disponible que permita asegurar la efectividad de este enfoque, sin embargo y según los manuales, se ha utilizado en multitud de situaciones durante una serie de años, y entre los profesionales parece haber un acuerdo sobre su eficacia. Asombrándose de que dicho enfoque no se utilizara más a menudo para afrontar las crisis de la vida cotidiana.
Vemos por qué no compartimos esa esperanza. La prevención en salud mental comporta un alto riesgo, es el riesgo no ya de no poder reconocer al otro en su ser-diferente, es el riesgo de la anulación, de la desaparición de toda subjetividad. La pregunta por lo que queremos ser, por la vida que queremos tener, por nuestro deseo, ¿obtendrá las respuestas de la elección genética? ¿Qué modelo de ser humano se irá perfilando? ¿Vamos a empezar a medicar a la población susceptible de padecer esquizofrenia como algunos ya recomiendan, dando por seguro el carácter orgánico y hereditario de la enfermedad? ¿Acaso nos enfrentamos todos de la misma manera a la muerte de un padre, el nacimiento de un hijo o el fracaso en nuestras ambiciones como para que nos preparen para estas situaciones? La vida cotidiana es la vida de cada día, no la continuidad y repetición que erróneamente se le atribuye, es el cada día de nuestros encuentros y desencuentros, de las tragedias y las comedias, es la pulsación temporal en la que articulamos nuestro deseo. Y esperamos, esto sí, no escamotearle al sujeto sus días, no planificarle y anticiparle sus avatares hasta cerrarle la puerta de la contingencia. Estas esperanzas fundadas en el asesoramiento genético y en los modelos cognitivo-conductuales han dado lugar a la psicoterapias altamente codificadas que pretenden hoy en día hacerse con el control de la salud mental a través de los métodos de evaluación y la validación de la eficacia. Estamos a tiempo, los psicoanalistas, de demostrar que no todo se puede ni se debe prever y evaluar, que el sujeto tiene sus derechos y entre ellos, si así lo quiere, está el de encontrarse con un analista. Y es también el tiempo de mostrar la potencia clínica que el descubrimiento freudiano y la orientación de Jacques Lacan suponen para el tratamiento de las enfermedades mentales.
Efectivamente no todo se puede ni se debe prever. Dos acontecimientos recientes de muy diferente índole ocurridos en Madrid ilustrarán lo que afirmamos. Hará un año aproximadamente una médico que prestaba sus servicios en un Hospital General mató a tres personas. De golpe y sin ninguna justificación mató a las personas que se encontró en su camino, fue presa, al parecer y según informó la prensa, de un brote esquizofrénico. Prescindiendo del diagnóstico del caso, de este suceso se habló mucho por las circunstancias que lo rodearon; el hecho se produjo en un hospital y su autora era una médico. La opinión pública, y también profesional, se alarmó; ¿cómo podía ser que en un centro hospitalario una doctora rodeada por otros médicos cometiera tal acto? ¿Cómo ninguno de estos médicos se dio cuenta de lo que podía suceder? ¿Es que no pueden preverse estas situaciones? ¿Cómo habían permitido que esta doctora trabajase en un hospital? Pues bien no se pudo, nadie pudo prevenir lo que iba a suceder y no por esto podemos poner bajo sospecha a todos los esquizofrénicos. Por desgracia actos de este tipo son realizados por enfermos y por no enfermos, es un riesgo que cualquier sociedad tiene que asumir muy a su pesar, porque llevar a cabo medidas preventivas de orden general en aras de su evitación sería aún más injusto.
El otro acontecimiento al que nos referimos es menos dramático, tiene más bien un aire cómico. En Alcalá de Henares, ciudad que vio nacer a Cervantes y cuya Universidad fue centro de irradiación del pensamiento erasmista, una publicación dependiente de la Concejalía de Juventud y Deporte de su Ayuntamiento incluyó en uno de sus últimos números, aparecido en Enero de 2004, en un artículo titulado “Diálogos con adolescentes”, la recomendación de masturbarse para contrarrestar la ansiedad que provocan los exámenes de Febrero. El artículo, que despertó la indignación de algún que otro vecino, estaba firmado por un pediatra. En él daba a los alumnos un conjunto de consejos de cara a superar la ansiedad provocada por los exámenes. Entre estas recomendaciones figuraban “valorar más el esfuerzo que los resultados”; “eliminar los pensamientos negativos” o “relajarse cuando se sientan muy nerviosos”. Es en este último apartado en el que se recomienda a los jóvenes masturbarse para desprenderse de la ansiedad. El texto dice así: “Escucha música relajante, practica técnicas de relajación o procedimientos alternativos (un baño de espuma, ducharse, masturbarse, correr, nadar …)” Es una clara muestra de lo que supone nombrar una situación como crítica, en este caso asociar ansiedad y examen, y homologarla, igual para todos; ahora sólo queda que cada cual elija la técnica relajante que más le convenga. Estamos ante una aplicación mediática de la “orientación anticipada” y preferimos no imaginarnos lo que sería el siguiente paso “la inoculación emocional”. En nuestra perspectiva no se deben prevenir situaciones de este tipo, que no hacen más que establecer marcos referenciales para impedir a cada uno hacerse su pregunta. Una vez más llega antes la respuesta que en esta ocasión es además hilarante, si uno lo toma con cierto sentido del humor, pero también indignante si pensamos que las personas son aquí tomadas en su auténtica minoría de edad.
VI. Suicidio. Miedo, amenaza y riesgo
Cualquier día al despertar deparamos en la hermosa mañana que, sin avisarnos, nos espera, en otro momento sentimos la intensidad de un encuentro o la alegría de ver conseguido aquello que anhelamos. Pero también percibimos el paso del tiempo y la imposibilidad de fijar esos momentos, de detenerlos, como también percibimos aquello que no llegaremos a realizar, la intuición del final nos sobrecoge, quisiéramos no estar a merced de la idea de la muerte, no padecer esta enfermedad que ya los epicúreos diagnosticaron. Consideraban el amor a la vida como algo natural en todas la criaturas dotadas de sensación, por lo que todas ellas iban a la muerte de mala gana. Y entonces, cómo es que alguien decide suicidarse, adelantarse al final temido, desprenderse de los días por venir, restarse del tiempo y las relaciones que el futuro puedan ofrecerle, apagar la luz para nunca más encenderla. ¿Cómo es posible que llegue a ser superado el poderosísimo instinto de vida? Con esta pregunta concluye Freud, en 1910, el Simposio sobre el suicidio, admitiendo que no supieron encontrar un fructífero acceso al problema. A su juicio sólo era posible partir del ya conocido estado clínico de la melancolía y su comparación con el duelo, aunque reconociendo que los procesos afectivos en la melancolía les eran absolutamente desconocidos así como el afecto permanente del duelo y que ambos no habían podido ser librados todavía a la comprensión psicoanalítica. Recomendó, pues, aplazar un juicio hasta que la experiencia hubiera resuelto dicho problema. Cinco años más tarde, en Duelo y melancolía, presentó al mundo lo que después se consideró la primera teoría psicológica sobre el suicidio. Hoy en día el altísimo incremento del acto suicida y las aterradoras consecuencias del asesinato suicida hacen que nos preguntemos de nuevo sobre este enigma y nos obliga, tal vez, a tener que aplazar nuestro juicio, sin que esto suponga ninguna demora en nuestro trabajo de investigación, en nuestro intento de esclarecimiento de tales actos.
La amenaza de suicidio, el intento de suicidio constituyen un alto porcentaje de las urgencias psiquiátricas. Cuando un posible suicida acude al servicio, o el psiquiatra es llamado para que visite a la persona con alto riesgo de suicidio, para realizar una evaluación o prescribir un tratamiento, asistimos a un momento muy delicado, de gran preocupación en el que la vida o la muerte penden de un hilo débil e invisible. El miedo a que el intento pueda consumarse en otra ocasión, el enigma sobre sus causas, el dolor que se cierne sobre los allegados, la imposibilidad del retorno hacen que esta situación tenga poco que ver con el resto del trabajo en salud mental. Es una situación de excepción tan común, que en algunos tratados de psiquiatría no se considera a la persona con probabilidad alta de ser suicida un caso de urgencia psiquiátrica, aunque la situación pudiera ser tomada como tal por un psiquiatra. Se entiende un estado de riesgo de suicidio alto como una crisis entre, al menos, dos personas con implicaciones sociales, psicológicas y existenciales, que no puede comprenderse o tratarse únicamente en términos psicopatológicos. Lo que se pone de manifiesto al decir que las causas del suicidio cubren todo el campo de la psiquiatría, aunque todos coinciden en señalar la melancolía y la esquizofrenia como las dos enfermedades en las que el riesgo es más alto, decir que cubren todo el campo significa admitir al mismo tiempo que el suicidio desborda los márgenes de la psicopatología.
Dicho de otro modo, si el suicidio puede producirse en cualquiera de las enfermedades mentales, ninguna de ellas sería razón suficiente para explicar el enigma de su causa, y en algunos casos ni siquiera necesaria pues es sabido que también puede producirse en personas que jamás mostraron indicio alguno de trastorno psíquico. Es lo que la ficción de la autopsia psicológica intenta revelar: si un grupo de personas se disparase un tiro en la cabeza y pudiéramos después realizar esta autopsia encontraríamos una serie de eventos fenomenológicos diferentes. Uno habría pretendido escapar del dolor, otro de la locura, un tercero de las deudas del juego, un cuarto habría actuado de forma impulsiva, un quinto podría esperar unirse a un ser querido, un sexto habría tratado de castigar y causar dolor a padres o cónyuges, etc. Pero en cualquier caso, y en esto coinciden todos los expertos, más allá de la razón que culmina en el acto suicida y más allá también de la patología concomitante, el individuo que se quita la vida ha sido presa de una angustia y una desesperación insufribles.
Robert Burton en su voluminosa Anatomía de la melancolía escrita a comienzos del siglo XVII, relaciona, ya, la desesperación con el “homicida del alma”. Los muchos géneros de desesperación que pueden darse en el ser humano quedarán incluidos en dos tipos; los impíos y los piadosos. Define la desesperación impía, siguiendo a Cicerón, como una enfermedad del alma sin esperanza alguna de mejora y que habitualmente es consecuencia del miedo. También se apoya en Tomás de Aquino para quien en la desesperación se trata de un alejamiento de la cosa deseada, debido a alguna supuesta imposibilidad. Lo que Burton interpreta como un gesto caprichoso; tales personas al no lograr aquello que querían, se desesperan y, en numerosas ocasiones, su pasión les conduce a la misma muerte. Por el contrario hay ocasiones en las que recomienda que este “humor desesperado” no debe desaconsejarse por completo, tal es el caso de las guerras, porque suele ser origen de extraordinario valor. Los desesperados llegan a extremar su valor hasta límites insospechados, nos cuenta el autor con verdadero entusiasmo, y en un solo instante un ejercito ineficaz y cobarde puede convertirse en una tropa de conquistadores. No duda en remontarse al Virgilio de la Eneida, para afirmar con él, que la única salvación para los vencidos es no esperar salvación alguna. Tales argumentos en favor del humor desesperado y su aplicación bélica no pueden dejar de asombrarnos y horrorizarnos en nuestra actualidad, cuando la piedad y la impiedad, la salvación y la muerte, la esperanza y la desesperación se amalgaman para construir una siniestra justificación del gusto por matar.
Estos argumentos son deudores de las tesis de Epicteto contra el suicidio, que en sus Disertaciones imagina un supuesto diálogo entre él y sus pupilos para hacerles desistir de esta idea. Los alumnos le espetan no soportar ya estar atados al mísero cuerpo, alimentarle y darle de beber, andar a vueltas con él por unas y otras cosas. Que esas cosas son indiferentes, que no tienen que ver con ellos y que la muerte no es un mal. ¿Por qué soportar a piratas y ladrones, tribunales y tiranos, que creen tener algún poder sobre ellos a causa del desdichado cuerpo? A esto responde Epicteto que esperen a que la divinidad les dé la señal, a que les libere del servicio y entonces sí que vayan hacia ella, pero, que de momento, soporten vivir en el lugar al que han sido destinados. Y recurre entonces a la metáfora del general: si un general nos ha destinado a cierto puesto, sería necesario que lo vigilásemos y guardásemos y preferiríamos mil veces la muerte antes que abandonarlo, con más razón si es la divinidad la que nos ha destinado a cierto lugar y género de vida, tenemos que mantenernos en nuestro puesto y no hemos de abandonarlo hasta ser llamados.
Esta metáfora resiste siglos de pensamiento occidental, atraviesa épocas y países hasta desembocar en la Ilustración, donde dos hombres de la talla de Hume y Kant la retoman en relación con el suicidio. Hume pretende en su ensayo Sobre el suicidio hacer ver a los hombres su libertad original a través del examen de los argumentos que se han esgrimido contra este acto humano, mostrando que esa acción puede ser liberada de toda acusación de culpa o censura. Sin demorarnos en todo el desarrollo argumentativo, tomaremos nota de otro diálogo imaginario. Hume pregunta y responde a un ficticio interlocutor sobre la Divina Providencia y el deber de obedecerla. ¿Qué sentido tiene, se pregunta, el principio que afirma que si estamos cansados de la vida, acuciados por el dolor y el sufrimiento y decidimos escapar de tan cruel escenario, provocamos con este acto la indignación de su Creador al estar interfiriéndonos en sus planes? Pero es impío, le responden, poner fin a nuestra vida y rebelarse contra nuestro Creador. Con Hume contestaríamos que igual de impío es cultivar la tierra, navegar sobre los mares, invadir un pueblo, esclavizar a los hombres o arrasar sus tierras. En cualquiera de estas acciones empleamos nuestro poder para introducir alguna innovación en el curso de la naturaleza, todas ellas son igualmente inocentes o igualmente criminales desde el punto de vista de la interferencia. Pero el interlocutor insiste en que la Providencia nos ha situado, como si fuésemos centinelas, en un puesto especial; y si desertamos del puesto sin haber sido llamados, somos culpables de rebelión. ¿Pero cómo sabemos, replicaríamos, que la Providencia nos ha asignado ese puesto especial? Hasta ahora lo que sabemos es que nuestro nacimiento se debió a una serie de causas que han dependido, en su mayoría, de las acciones voluntarias de los hombres. El defensor de la Providencia no ceja en su empeño y nos plantea que ésta guía todas las causas, y nada sucede en el universo sin su consentimiento. Aquí, nuestro inglés, arriba a puerto, llegamos al lugar al que quería ir; pues de ser así, concluirá, tampoco nuestra muerte, aunque sea voluntaria, tiene lugar sin su consentimiento. Entonces, cuando el dolor o la tristeza nos abruman y nos hacen perder la paciencia hasta el extremo de hacer que nos cansemos de la vida, podemos sacar la conclusión de que se nos está pidiendo claramente que dejemos nuestro puesto.
A Kant, por su parte, no le hace falta ningún contertulio y en sus Lecciones de ética impone el estilo del imperativo para abordar el problema: ¡Todos hemos sido emplazados en este mundo bajo ciertos designios y si tenemos la osadía de suicidarnos subvertiremos los propósitos de su Creador, abandonaremos el mundo como alguien que deserta de su puesto y seremos considerados rebeldes contra Dios. Conservar nuestra vida es un designio divino y constituye un deber que sólo cesa cuando Dios nos ordena explícitamente dejar el lugar. En este sentido, y aquí planea de nuevo la metáfora del general, somos una especie de centinelas que no podemos retirarnos de nuestro puesto hasta ser relevados en él por alguna mano bienintencionada. Quién decide sobre la buena intención de esta mano es algo por dilucidar, pero parafraseando un dicho popular podríamos responderle a Kant, aunque sabemos que no nos ha dado la palabra; “que Dios nos libre de las buenas intenciones que de las malas ya nos libramos nosotros”. No duda en caracterizar el suicidio como aborrecible, y no por lo que supone perder una vida, sino porque el suicidio encuentra su caldo de cultivo entre quienes todo lo basan en la felicidad. En la tradición de Burton, adjudica este gesto caprichoso al suicida, pues el que se da la muerte es el hombre que habiendo degustado primorosamente el placer y viéndose, después, privado de él, es presa de la aflicción y la melancolía.
¿A quién pertenece la vida que nos es dada, que no hemos solicitado? ¿Quién es el dueño de ese supuesto destino que debemos cumplir? ¿Cumpliremos los designios de Dios, las órdenes del general o los dictados de nuestra conciencia? ¿Hay buenas y malas razones para entregar la vida? ¿Por qué preferir mil veces la muerte antes que abandonar el puesto? ¿Por qué, paradójicamente, es necesario recurrir a una muerte mejor para censurar el suicidio? Hemos visto como se delimitan dos causas fundamentales del suicidio, sin recurrir a la psicopatología y en cierto modo adelantándose a ésta. Por un lado los detractores entienden el motivo del suicidio como una frivolidad, seres que habiendo conocido los placeres de la vida y teniendo, por alguna razón, que renunciar a ellos no se conforman, no soportan esta pérdida y prefieren morir. Es interesante resaltar este carácter de pérdida que señalan, algo relativo a la satisfacción ha debido extraviarse en el camino, no pueden concebir el acto suicida sin esta pérdida, de ahí el matiz de capricho que caracteriza al homicida del alma. Por el otro, los defensores ven en el dolor, el sufrimiento, el hastío o la falta de esperanza, sin necesidad de recurrir a la pérdida de placer o satisfacción alguna, un motivo razonable para quitarse la vida, para dejar el lugar. La desgracia aquí pesa sobre el individuo, padece sin posibilidad de evitar el mal o sin aliento suficiente para combatirlo, en cualquier caso le asiste el derecho de decisión sobre su vida, que ningún deber hacia Otro, se encarne éste en cualquiera de las figuras históricas, puede suspender.
Con Freud aprendimos que no hay conciencia o Dios en la que justificar nuestro destino. El descubrimiento del inconsciente desbancó a estas instancias del lugar privilegiado que hasta entonces habían ocupado. La represión, la pulsión, las identificaciones, el peso de los ideales, el lugar del deseo fueron haciéndose un hueco que horadó definitivamente esta dualidad presentando al sujeto en su auténtica conflictividad. Conflictividad dada no por el acuerdo o desacuerdo con nuestra conciencia o nuestro Dios, sino por ser seres del lenguaje. Seres que hablan, mienten y desmienten, buscan la verdad mientras la ocultan, se satisfacen sin saberlo al tiempo que buscan saber cómo satisfacerse, quieren el goce sin el síntoma ocultándose que inevitablemente son el síntoma de la lengua. Freud nos señaló el punto de falta en el que se constituye todo ser humano, la pérdida de aquella satisfacción primordial que siempre se añora, la castración, los laberintos del complejo de Edipo, el acceso a la identidad sexual, el plus de goce y el dolor de existir. Tenían razón tanto los detractores como los defensores del suicidio, vislumbraron, a su manera, esta conflictividad del sujeto pero pretendieron resolverla apelando a las instancias de su tiempo, sin alcanzar a ver que estaba en juego una elección forzada: mantenerse en el puesto o abandonarlo es del orden de la bolsa o la vida. Con Lacan supimos que el psicoanálisis nos permitiría esperar seguramente elucidar el inconsciente del que somos sujetos. Si algo nos enseñó, si hay algo que pueda desprenderse verdaderamente de un análisis, no es si debemos mantenernos o no en el puesto, es saber cuál es el puesto que queremos mantener, qué lugar queremos en el mundo, una vez atravesadas la falta y la desesperación, cuando le hemos extraído a la neurosis el sufrimiento inútil y nos hacemos cargo del montante de dolor que toda existencia comporta.
El sujeto debe hallar el contrapunto entre utopía y desencanto. Si se recuesta exclusivamente sobre la utopía, tiene que estar avisado de aquella respuesta, que diera Lacan en Televisión, a la pregunta; ¿qué me es permitido esperar? Espere lo que le guste, dice, pero sepa que vi muchas veces a la esperanza conducir a gentes que yo estimaba tanto como lo estimo a usted, únicamente al suicidio. Como nos recordaba Eric Laurent, cuando el Ideal entra en contradicción con la oscura realidad y la aplasta, el sujeto se encuentra sin recursos y entonces puede llegar al suicidio como llamada a ese Ideal de la esperanza. La desesperación, el desencanto, como la cara melancólica y aguerrida de la esperanza, hace como el Juan Valjean de Los miserables juzga y condena; Valjean hizo responsable a la sociedad de su suerte y la condenó en su odio, diciéndose que no dudaría quizá en pedirle cuentas algún día. Pero, ¿a quién se le pasa la cuenta? Si utopía y desesperación no encuentran el modo de contrapesarse, aunque sin ninguna pretensión de equilibrio, se toparán cada una por su lado, y con todas las justificaciones a su alcance con su día funesto. Para quitarse la vida o arrebatársela a los demás, por desgracia, siempre se descubren motivos.
Cuando un posible suicida acude a urgencias, la decepción de la utopía o la explosión de la desesperación se han acercado a su puerta. El psiquiatra o facultativo encargado del servicio no puede hacer otra cosa que mantener esta puerta cerrada, al margen de otras consideraciones. Debe convocar a la vida frente a la muerte con los recursos de que dispone, parar este envite de thanatos. Aquí también la orientación del profesional será decisiva. No es lo mismo paliar la insistencia en el suicidio con terapia electroconvulsiva, como sigue recomendándose y en muchos casos haciéndose sin el consentimiento del paciente, lo que ya plantea un problema ético no desdeñable, que recurrir a la psicoterapia, al apoyo farmacológico o a un ingreso. Miedo, amenaza y riesgo son sombras fantasmales que rodean el acto del suicidio. Los detractores temían el suicidio, sus defensores amenazaban con él y la psiquiatría moderna objetivó los riesgos. Pero, además, estas sombras vuelven a proyectarse cada vez que se anuncia la posibilidad de un suicidio; el miedo atenaza a los familiares o personas del entorno del paciente, y porque no decirlo también al terapeuta, la amenaza se profiere con distinta credibilidad pero impone en el otro un sentimiento que oscila entre el temor y la culpa por no haber sabido evaluar el riesgo. Todos sabemos que este acto sin retorno que es el suicidio no siempre puede evitarse, pero también sabemos que cuando se produce nos deja siempre un resto de amargura. El psiquiatra en la urgencia tiene que lidiar con estos fantasmas, moverse entre ellos con prudencia y, a la vez, con decisión para que su apuesta por la vida no venga determinada por ellos, para que esta apuesta no se soporte exclusivamente en el deber de vivir.
Los psicoanalistas no tenemos un tratamiento específico contra el suicidio, pero sí contamos con un tratamiento que llama a la vida, no a la vida de las hermosas mañanas o de las espantosas noches, no. Llama al despertar de un sujeto, que se sabe en falta, que sabe que la vida es una vida desmochada producto de la elección forzada, pero sabe también que tiene derecho a elegir la vida que desea vivir. Si la vida es algo que nos es dado, el modo de habitarla es nuestra responsabilidad.
Que cada uno habite esta vida según su deseo, sin el peso del Ideal ni la liviandad de la melancolía.
Madrid, 9 de Abril de 2004
Bibliografía
Aunque no constituye estrictamente una fuente bibliográfica, la discusión sobre la pertinencia de la urgencia psiquiátrica, llevada a cabo con los miembros del equipo del Hospital de Día Madrid, ha sido esencial para el desarrollo de este trabajo. Al atender a los pacientes en régimen de hospitalización parcial nos vemos, en ocasiones, obligados a recurrir a los servicios de urgencia. Un debate, en el marco de las sesiones clínicas, se abre siempre en cada caso.
Casi todos los tratados o manuales de psiquiatría dedican algunas páginas al tema de la urgencia. Unos intentan recoger las diversas tendencias o modos de actuar, elaborando así una especie de compendio, y otros muestran más claramente su perfil. De los consultados, el clásico de Freedman y Kaplan, si bien de forma desigual según los capítulos, es posiblemente el de más recomendable consulta. Debo agradecer, aquí, a Marisa Sancho, psicoanalista y miembro también del equipo del Hospital, su ayuda en la selección y posterior recorrido de los textos psiquiátricos relativos a la urgencia que hemos reseñado.
Sobre la responsabilidad son muchos los libros que se han escrito. De entre ellos merece ser destacado El principio de responsabilidad de Hans Jonas, así como los trabajos de Rolando Tamayo, Guido Pincione y Juan Ramón de Páramo incluidos en El Derecho y la justicia. Desde una orientación analítica, no puede dejar de leerse “Patología de la ética” de Jacques-Alain Miller que forma parte de las Charlas brasileñas. En una vertiente más sociológica, pero imprescindible también para abordar este tema, son esclarecedores algunos capítulos del libro de Ulrich Beck y Elisabeth Beck-Gernsheim, especialmente “La salud y la responsabilidad en la era de la tecnología genética” y “Muerte propia, vida propia”.
No he entrado en las teorías sociales de Durkheim sobre el suicidio; suicidio altruista, egoísta y anómico, por considerar que junto con la teoría que Freud desarrolla en Duelo y melancolía merecen , por sí mismas, un desarrollo aparte. Mi intención era mostrar que las dos grandes y más importantes teorías sobre el suicidio no son tan antagónicas como se ha mostrado posteriormente, al definirlas como la teoría social y la psicológica.
En los diálogos ficticios falta un personaje de relieve: Séneca. En un momento estuve tentado de imaginar una conversación a cuatro bandas entre Epicteto, Kant, Séneca y Hume, pero, tal vez, hubiera excedido los propósitos del presente trabajo. Habrá otra ocasión.
Para los interesados en una visión histórica, aunque no exclusivamente, pues el texto tiene muchos matices, sugiero la lectura del libro de Ramón Andrés. Desde Grecia a nuestros días revisa, con inteligencia y compromiso, todas las teorías y posiciones políticas y jurídicas que el pensamiento occidental ha sostenido sobre el suicidio.
Por último no he querido, al hablar sobre el suicidio, incluir al suicida asesino, siniestro protagonista de nuestros días más recientes. Él no precisa de ninguna urgencia, pero pretende movilizar todos los servicios de la urgencia de que disponemos. Cuando se conocieron los atentados del 11 de Marzo, en el Hospital Gregorio Marañón, que llevo el mayor peso en la atención a los heridos, sólo se oyó una orden: “Todas las altas que podáis y todos a urgencias”. El personal carecía de tiempo para rellenar las fichas médicas y debió escribir con rotulador sobre el cuerpo de los heridos los tratamientos aplicados.
Iremos todos a urgencias, iremos tantas veces como sea necesario y escribiremos en el cuerpo, en el papel, en el agua y el aire si hace falta, para defender a eros contra thanatos.
- ANDRÉS, R., Historia del suicidio en Occidente, Península, Barcelona, 2003
- Aranzueque, G. (Ed.), Horizontes del relato: lecturas y conversaciones con Paul Ricoeur, Cuaderno Gris, Madrid, 1997.
- ARISTÓTELES. Ética nicomaquea, Obras, Aguilar, Madrid, 1982
- BALDWIN, D. S., HIRSCHFELD, R. M., Depresión, Ediciones Médicas, Barcelona, 2003
- Beck, U., Beck-Gernsheim, E., La individualización: el individualismo institucionalizado y sus creencias sociales y políticas, Paidós, Barcelona, 2003
- Burton, R., Anatomía de la melancolía, Asociación Española de Neuropsiquiatría, Madrid, 2002 Cervilla, J. A. Et al., Valoración y tratamiento del enfermo mental, Arán Ediciones, Madrid, 2002
- CHAMORRO, A., CLUSA, D., “Intervención policial en los ingresos psiquiátricos: algunas reflexiones”, Psiquis 1995, 4 (16)
- Epicteto, Manual / Disertaciones por Arriano, Gredos, Madrid, 2001
- EY, H., BERNARD, P., BRISSET, CH., Tratado de psiquiatría, Toray-Masson, Barcelona, 1978 FREEDMAN, A. M., KAPLAN, H. I., SADOCK, B. J., Tratado de psiquiatría, Salvat, 1982
- FREUD, S., Las psiconeurosis de defensa, Obras Completas Tomo I, Biblioteca Nueva, Madrid, 1972 FREUD, S., Duelo y melancolía, Obras Completas Tomo VI, Biblioteca Nueva, Madrid, 1972 Gadamer, H. G., El estado oculto de la salud, Gedisa, Barcelona, 1996
- Garzón Valdés, E., Laporta, F. J. (ed), El derecho y la justicia, Trotta. C.S.I.C., Madrid, 2000
- GUTIERREZ CASARES, J. R., REY SÁNCHEZ et al., Planificación terapéutica de los trastornos psiquiátricos del niño y del adolescente, Smithkline Beecham, Madrid, 2000
- HUME, D., Sobre el suicidio y otros ensayos, Alianza Editorial, Madrid, 1988
- JIMÉNEZ MORÓN, D., “Estudio de las tentativas autolíticas atendidas en un área sanitaria durante un periodo de 9
- años”, Anales de Psiquiatría 2003, 10 (19)
- JONAS, H., Técnica, medicina y ética: sobre la práctica del principio de responsabilidad, Paidós, Barcelona, 1997 Jonas, H., El principio de responsabilidad: ensayo de una ética para la civilización tecnológica, Herder, Barcelona, 1995
- Kant, I., Lecciones de ética, Crítica, Barcelona, 1988
- LACAN, J., Psicoanálisis. Radiofonía y televisión, Anagrama, Barcelona, 1980
- LACAN, J., “La agresividad en psicoanálisis”, Escritos II, Siglo XXI Editores, México, 1980 Laurent, e., “La vergüenza y el odio de sí”, Freudiana 2004, nº 39
- Mackie, J. L., Ética: la invención de lo bueno y lo malo, Gedisa, Barcelona, 2000 MILLER, Jacques-Alain, Elucidación de Lacan: charlas brasileñas, Paidós, Buenos Aires, 1998
- NUSSBAUM, M. C., La terapia del deseo. Teoría y práctica en la ética helenística, Paidós, Barcelona, 2003 PÉREZ POZA, A. et al., “Tentativas de suicidio en un Hospital General”, Psiquis 2001, 2, (22)
- PICHOT, P. et al., Intervención en crisis y tratamiento agudo de los trastornos psiquiátricos graves, Aula Médica, Madrid, 2003
- PICHOT, P. et al., Diagnóstico diferencial y racionalización del tratamiento psicofarmacológico, Aula Médica, Madrid, 2001
- PUJÓ, M., (Dir.), La urgencia, Psicoanálisis y Hospital 1998, nº 13
- SÉNECA, De la brevedad de la vida, Sarpe, Madrid, 1984
- VALLEJO RUILOBA, J., Introducción a la psicopatología y la psiquiatría, Masson, Barcelona, 1991
