En general, estas pacientes circulan por el sistema sanitario sin encontrar un camino adecuado que les ayude a resolver la encrucijada en que les ha colocado su enfermedad. Son mujeres que llevan muchos años, algunas más de 20 con este padecimiento. Se encuentran, en muchas ocasiones, con un sistema sanitario hostil.
Hay algo del “dolor”que escapa a la posibilidad de ser tramitado por el discurso de la ciencia. Hay una gran facilidad para el diagnóstico según los criterios establecidos, pero una enorme dificultad para encontrar tratamientos eficaces.
¿Cómo es posible que suceda esto en la época en que la tecnología ha conseguido un desarrollo tan colosal, que el cuerpo puede ser estudiado, fotografiado, analizado a escala nunca conocidas?.
Para entender esta cuestión, creo que es apropiado recordar la intervención de Jacques Lacan, publicada en Intervenciones y Textos, bajo el título de Psicoanálisis y Medicina, durante una mesa redonda bajo el lema «El lugar del psicoanálisis en la Medicina» auspiciada por el colegio de médicos en el hospital parisino La Salpetriere, el 16 febrero de 1966. Año crucial para Lacan, cuando publica sus escritos.
En esta conferencia, de gran actualidad, Lacan dice que quiere abordar un tema que nunca tuvo que tratar en su enseñanza, el lugar del psicoanálisis en la medicina y comienza señalando el cambio que se está produciendo en lo que llamaría la función del médico:
“al considerar la historia de la medicina, a través de las épocas, el gran médico, el médico tipo era un hombre de prestigio y autoridad…”.
Más adelante señala que es en el registro del modo de respuesta a la demanda del enfermo donde está la posibilidad de supervivencia de la posición propiamente médica, y señala:

“Cuando el enfermo es remitido al médico o cuando lo aborda, no digan que espera de él pura y simplemente la curación. Coloca al médico ante la prueba de sacarlo de su condición de enfermo, lo que es simplemente diferente, pues esto puede implicar que él esté totalmente atado a la idea de conservarla. Viene a veces a demandarnos que lo autentifiquemos como enfermo; en muchos casos viene, de la manera más manifiesta, para demandarles que lo preserven en su enfermedad, que lo traten del modo que le conviene a él, el que le permitirá seguir siendo un enfermo bien instaurado en su enfermedad….no es necesario ser psicoanalista, ni siquiera médico, para saber que cuando cualquiera, nuestro mejor amigo, sea hombre o mujer, nos pide algo, esto no es para nada idéntico, e incluso a veces es diametralmente opuesto, a aquello que desea…”

Esta distancia que Lacan pretende acotar al plantear la diferencia que hay entre la demanda del paciente y el deseo inconsciente que la habita, es fundamental para entender la respuesta equivocada que en muchas ocasiones se produce desde el discurso de la ciencia y la desesperación en la que muchos médicos caen ante el fracaso terapéutico. A fin de cuentas se trata de entender la “estructura de la falla que existe entre la demanda y el deseo”

Más adelante, dice:
“Preemítanme delimitar más bien como falla epistemosomática, el efecto que tendrá el progreso de la ciencia sobre la relación de la medicina con el cuerpo…
Pues lo que yo llamo goce es el sentido en que el cuerpo se experimenta, es siempre del orden de la tensión, del forzamiento, del gasto, incluso de la hazaña. Incontestablemente, hay goce en el nivel donde comienza a aparecer el dolor, y sabemos que es solo a ese nivel del dolor que puede experimentarse toda una dimensión del organismo que de otro modo permanece velada…”
El médico es conducido a aplicar con criterios de eficiencia su saber a los cuerpos enfermos y olvidar la verdadera demanda que funda la función del médico, que es la demanda que parte de la voz del que sufre. El médico debe saber que su eficacia no está solamente en el saber de la ciencia y que su figura clínica, su arte, su competencia, su arsenal terapéutico fracasan frente a estos enfermos que de manera extraña reaccionan mal a los tratamientos habituales. Lacan lo que viene a plantear es que el médico no se olvide del sujeto. Esto se ve de forma dramática en las Unidades del Dolor de los hospitales, lugares donde son remitidas estas pacientes, en donde son sometidas a tratamientos farmacológicos agresivos y con escasos resultados terapéuticos. El “dolor” que habita en las pacientes diagnosticadas de Fibromialgia no cede ante los analgésicos más potentes, incluido la morfina y sus derivados o equivalentes. Estas pacientes diagnosticadas de fibromialgia exponen con su cuerpo la falla en el saber de la medicina con el cuerpo, pagando así un alto precio.

Entonces la cuestión de la falla epistemosomática en la estructura de la demanda y el deseo y su relación con los síntomas contemporáneos y la falla epistemosomática en la relación de la medicina y el cuerpo, sería temas a profundizar e investigar.

2.-El cuerpo y el organismo…

Hay que considerar la diferencia que existe entre cuerpo y organismo. Aquí hay un punto de partida distinto en la medicina y el psicoanálisis.
Para el médico el cuerpo es una suma de órganos, el saber de la medicina es un saber sobre lo real del organismo, que conciernea un real biológico.

El saber de la ciencia es un saber más o menos efectivo, puesto que no siempre cura. Para el psicoanálisis el organismo y el cuerpo no son la misma cosa.
El desarrollo de la genética y la biotecnología han sorprendido a todos, sobre todo a partir de la clonación de la oveja Dolly por el científico escocés Ian Willians, y plantea numerosos problemas éticos a la humanidad, pero siempre queda un resto no alcanzable. El mismo científico que puede duplicar o clonar al organismo de la oveja, tiene que reconocer que no hay posibilidad para la clonación humana, porque dice que somos el fruto de la interacción de los genes y el medio ambiente.

Para el psicoanálisis el ser hablante está parasitado por el significante, el cuerpo no es un dato primario, entre el organismo y el cuerpo hay una gran distancia.
Esto se puede observar en la clínica y podría dar muchísimos ejemplos. He podido observar como los ancianos, en ocasiones, habitados por el deseo de morir, consiguen su objetivo de manera rápida y eficaz. Así me lo confesó una mujer de algo más de 70 años, tras el fallecimiento de su marido y pude observar como en el corto periodo de dos meses su cuerpo se iba estremeciendo progresivamente hasta su muerte, lo real del organismo se descomponía, no se podía hacer nada. Para ella la vida ya no tenía ningún sentido, en su soledad ya había tomado esta respetable decisión y solamente se pudo acompañar este tránsito hacia la muerte. Lo real del organismo, desenganchado, desanudado de lo simbólico, del vínculo con la vida, no podía sostener sus funciones vitales.

Les puedo hablar de otra experiencia que en su momento me conmovió mucho. Un paciente de 60 años que padecía un cáncer en fase muy avanzada y que ya estaba en tratamiento paliativo, prácticamente ya no se podía levantar de la cama, me preguntó cuando se iba a morir, a lo que le contesté que no lo sabía. Me pidió que le retirara toda la medicación, que incluía morfina para el dolor y otros fármacos, habitualmente imprescindibles. No sabía muy bien qué hacer, pero accedí a su demanda. Yo le visitaba todos los días en su domicilio y pude comprobar como falleció tres días después, sin necesidad de medicación, despidiéndose tranquilamente de su mujer y familiares.

No hay respuestas convincentes desde el lado de la ciencia para poder explicar estos hechos. Y es que efectivamente el organismo y el cuerpo no son la misma cosa. En el registro de lo real del organismo no sabemos grandes cosas, aunque la ciencia trate de dar algunas explicaciones. No se trata solamente del orden en que están dispuestas las cuatro moléculas que forman el ADN, para establecer las diferencias entre lo animal y lo humano. A fin de cuentas no hay tanta diferencia entre el genoma de la mosca y del hombre, tal y como se ha conocido recientemente.

Tomo como referencia el ordenamiento o el resumen que hizo Marie Helene Brouse, en el seminario sobre el cuerpo en psicoanálisis, del EIM, del año 2001, que esta publicado en el libre editado por el NUCEP «El cuerpo en psicoanálisis», allí plantea que hay tres momentos en la enseñanza de Lacan. Esta el primer momento:

Cuerpo=i(a) (narcisismo), Cuerpo: organismo más imagen.
El «infans» no habla, aunque está sumergido en un baño de lenguaje, aún no dispone de la función de la palabra, hay una prematuración del nacimiento, padece de la experiencia de un cuerpo fragmentado, de un cuerpo que no puede gobernar. Sin embargo el campo visual está altamente desarrollado, hay una suerte de discordancia temporal entre su desarrollo motriz y el campo de la percepción visual.
En estas circunstancias en las que el niño no tiene la capacidad de caminar, de coger los objetos, si puede distinguir fácilmente las imágenes de su entorno, sucede la experiencia del espejo, que hay que entenderla como un dinamismo libidinal (su satisfacción manifiesta cuando está delante del espejo), pues allí se pone en juego el mundo libidinal de los objetos para el niño, y el rasgo fundamental de este dinamismo libidinal es que él va a identificarse con una imagen que le presta el otro, con una imagen total del cuerpo. El primer cuerpo de la enseñanza de la Lacan es el cuerpo de la imagen.

Es decir, que frente a su descoordinación motriz, se va a encontrar en el campo virtual, en el campo del Otro, con una imagen total del cuerpo. En el campo del Otro la imagen está completa y el “infans» se identifica jubilosamente. Hay un júbilo, un goce, en el hallazgo de esa imagen que le permite conquistar una unidad corporal que en realidad no posee.

“Es gracias a la imagen, e incluso al imago, que se puede establecer una relación entre el organismo y la realidad”
De ahí la pasión narcisista que emerge como consecuencia del poder totalizador de la imagen. Al final de su enseñanza Lacan insiste en que el hombre adora su cuerpo y se pregunta porqué está tan infatuado de su imagen. La imagen no es la idea de la belleza, en la clínica se constata a veces lo contrario, de que se producen fijaciones pulsionales cuyo sustrato es la deformidad.

El segundo momento:
Cuerpo=I(A)>i(a).
En este momento el cuerpo se convierte en un conjunto de significantes, insignias, signos, letras, todo lo que Lacan desarrolla, por ejemplo en el seminario V, emblemas y la necesidad de Lacan de armonizar esta nueva forma de presentar el cuerpo a partir del significante, con la manera precedente, es decir, el cuerpo como imagen total y fascinante.
El cuerpo no es un don de la naturaleza (el organismo, si), es un producto transformado por el discurso. El organismo animal deviene un cuerpo sintomático y pulsional en el ser parlante, el lenguaje afecta al organismo, lo desnaturaliza, lo modifica.
El ideal del yo es una insignia que viene a colmar la falla en ser del sujeto. El sujeto se identifica y se complementa con un significante porque precisamente falta el significante que sería el significante del sujeto.
El cuerpo de lo simbólico debe ser incorporado. Lacan dirá que el lenguaje es un cuerpo incorporal, precisamente porque es un cuerpo que se incorpora.
Las identificaciones primordiales del sujeto serán las identificaciones a esos significantes de la alienación primitiva, engendrados por la invocación del OTRO, y que escribimos:
S1/Stachado. En la cura analítica se tratará de producir estos significantes identificatorios primordiales que comandan la vida del sujeto sin que él lo sepa, pues en cada sujeto habrá un repertorio limitado de los significantes de alienación al Otro (Alienación).
La incorporación del cuerpo simbólico produce un vaciamiento de goce, que no es ni mas ni menos que la castración a la que se ve sometido el ser hablante por el hecho de ingresar en el lenguaje, lo que indica que el encuentro del ser viviente con la lengua posee un carácter traumático (para Freud este trauma originario no era sino el encuentro con la sexualidad). Lacan acabó por imputar la fragmentación de las representaciones del cuerpo, no simplemente a la prematuración, sino al efecto del lenguaje mismo.
En esta operación no todo el goce es negativizado, porque queda un resto de vida activa que empuja a la satisfacción y que se especifica con los objetos pulsionales que se localizan en las zonas erógenas del cuerpo. Objetos pulsionales, conceptualizados como objeto a. Lacan propone la operación de la separación que opone a la primera, que genera un plus de goce y produce el objeto de la satisfación pulsional, el objeto a.
El sujeto se complementa con el Ideal del yo I(A) y con el objeto (a), y el objeto lo vamos a encontrar en el fantasma.
El tercer momento:
el cuerpo=sinthome.
es decir el cuerpo como síntoma en el sentido de la última enseñanza de Lacan, en el marco de la clínica del nudo borromeo, en la cual lo simbólico no es lo predominante. Hay tres registros, real, simbólico e imaginario.
Miller destaca en el libro Psicosis Ordinarias (pag. 273):
“Primero está la imagen del cuerpo, que aborda el estadio del espejo: así pues, el cuerpo imaginario. Lacan llegaría a decir el cuerpo es imaginario. Entonces, reservemos el nombre del cuerpo a la imagen del cuerpo. En segundo lugar, está el cuerpo de goce, y se lo llama la carne. No necesariamente está dotado de una forma, es la sustancia gozante del cuerpo. Y, en tercer lugar, hasta podemos llamar cadáver al cuerpo simbolizado, el corpse, como dice Lacan. Sin duda hay que jugar en los tres registros: el cuerpo como imaginario, la carne como real y el cadáver como simbólico…Lo que referimos como fenómeno del cuerpo no se presenta de la misma manera según afecte la imagen del cuerpo, la sustancia gozante del cuerpo o lo simbólico del cuerpo.

El otro día en la consulta una paciente joven, que trabaja como actriz, venía a recoger una radiografía que se había pedido porque presentaba un dolor de rodillas y una lumbalgia, desde hace varios meses. Al informarle de que eran normales, me dice que no sabía que hacer con el insomnio que también tenía desde hace varios meses, coincidencia que no se me escapa por lo que le pregunto ¿qué paso hace dos meses?. Contesta que falleció su padre, pero que ella ha sido la fuerte de la familia. Le sugiero la necesidad de hablar de esta cuestión y que hay que considerar si lo resuelve de otra manera el duelo, que si ella no habla, quizá lo esté haciendo el cuerpo.

Contesta que hace tres años falleció su hermana y que conoció que su hermano estaba enfermo por el VIH. A ella se le cayó el pelo hasta casi quedarse calva, lo cual no es un síntoma cualquiera para una actriz. Su imagense vió seriamente afectada ante el encuentro con un real de esas dimensiones, sin que interviniese la mediación simbólica. Lo real irrumpe en lo imaginario, choca, allí donde no opera lo simbólico, produciendo un trastorno creo que del orden de lo psicosomático (I<>R). Ella dice que esto lo resolvió un tiempo después rapándose el pelo, y posteriormente le creció normal. Ahora, con el dolor de rodilla, podríamos decir que está haciendo un síntoma, sin lesión corporal, y podríamos aventurar la posibilidad de que en unos años esta mujer podría ser candidata a tener una evolución hacia la fibromialgia. Este caso serviría para pensar como se suceden los acontecimientos en la vida de un sujeto y como puede evolucionar sino encuentra el camino adecuado para que lo real y el goce no se apoderen de su existencia por la vía del dolor.

En las clases de Mayo de 1999 de este mismo seminario “La experiencia de lo real en la cura analítica” Miller introduce el concepto de «cuerpo viviente», lo que implica la relación entre un concepto como cuerpo del lado de lo imaginario y «viviente» del lado del organismo y de lo simbólico. Y dice que:

«no hay goce sino es a condición de que la vida se presente bajo la forma de un cuerpo, de un cuerpo vivo…Eso dice que no se trata solamente de cuerpo imaginario, no solamente del cuerpo bajo la forma de su forma. No se trata del cuerpo imagen, de aquel que nosotros conocemos, al cual nos referimos, porque es operatorio en el estadio del espejo, ese cuerpo especular que dobla el organismo. Cuando se habla de cuerpo vivo tampoco se trata del cuerpo simbólico…ni imaginario ni simbólico, sino vivo, he aquí el cuerpo que está afectado del goce»

Todo esto nos introduce en la temática del cuerpo en la última enseñanza del Lacan y el texto de biología lacaniana del cuerpo de este seminario, esta sería otra vía de desarrollo e investigación. Aquí señalo hay un punto de intersección entre la ética del médico y la del psicoanalista, en tanto que el médico se ocupa del cuerpo en el sentido de la vida y el psicoanalista lacaniano del tratamiento del goce, que no es sin cuerpo vivo. Este es otro tema de estudio.

3.-La fibromialgia como un síntoma transclínico del cuerpo.

¿Cómo considera los fenómenos del cuerpo la Medicina?, conviene recordar que el término psicosomático fue utilizado en 1946 como concepto, por el pensador alemán, representante de la escuela vitalista H. Heinroth. Los médicos incluyeron este término como una concepción novedosa en medicina y pretendieron con ello hacer lugar a “la influencia de los factores psíquicos en la compresión de determinadas afecciones orgánicas”. El conocimiento médico ya había producido grandes progresos en el conocimiento de la neurología y la fisiología.

Hay innumerables definiciones y puntos de vista, teorías, pero en general podríamos tomar la definición del diccionario enciclopédico de Medicina, Morland, que dice sobre la psicosomática:
«que tiene síntomas corporales de origen psíquico, emocional o mental. Perteneciente a la relación existente entre mente y cuerpo.»

En general se consideran enfermedades psicosomáticas un gran abanico de padecimientos corporales: el asma, las rinitis crónicas no alérgicas, las migrañas, el colon irritable, las lumbalgias crónicas, algunas enfermedades auto inmunes como el Lupus, las enfermedades inflamatorias intestinales, el colon irritable, algunos enfermedades de la piel etc…La amplitud y la pasividad del fenómeno psicosomático es evidente y me atrevería a decir que casi generalizado. ¿Quién no ha presentado algunas de estas enfermedades en algún momento de su vida? o las padece de forma crónica. Es decir estamos ante un hecho de la clínica que no es marginal, aunque quizá muchos de estos pacientes no vayan a la consulta del psicoanalista. Lo cierto es que el fenómeno psicosomático no es un enigma a resolver, la gente no viene por estas cuestiones a la consulta del analista, viene por otras cosas.

Entonces, tenemos el cuerpo implicado en el registro del dolor como síntoma, y estecreo que es el caso de la fibromialgia, que se podría corresponder con una estructura neurótica o incluso psicótica. En los casos clínicos se puede constatar esta cuestión, y en la clínica hay un momento en que tiene que dilucidarse para orientar la estrategia de la cura.

En el capítulo de fenómenos del cuerpo y estructuras (Psicosis Ordinarias, pag. 103) se plantea que la neoconversión serían los fenómenos del cuerpo no histérico, propios de la psicosis y por tanto no interpretables a la manera freudiana. Se trata pues, de fenómenos que aparecen con el cuerpo como soporte, y que constituyen un síntoma para el sujeto sin que haya lesión. Esta última aclaración nos permite distinguirlos de los fenómenos llamados psicosomáticos”

Esta cuestión de la Neoconversión que a mí me ha resultado muy novedosa e interesante es otro tema a profundizar e investigar.

4.- Algunos casos clínicos.

El primer nombre de síntoma en psicoanálisis es el síntoma somático, de conversión.
Lacan dice en el texto de Los Escritos, en la pag. 206:
“hay enfermedades que hablan y Freud tomó la responsabilidad de hacernos entender la verdad de lo que dicen”
Su instrumento fue la palabra:
“Tratamiento psíquico quiere decir…tratamiento desde el alma –ya sea de perturbaciones anímicas o corporales- con recursos que de nuestra manera primaria e inmediata influyen sobre lo anímico del hombre. Un recurso de esa índole es sobre todo la palabra, y las palabras son, en efecto el instrumento esencial del tratamiento anímico” (Sigmund Freud, tratamiento psíquico, obras completas).
Me ha interesado especialmente el caso de Isabel de R, que cuando la atiende Freud padecía hacía más de dos años dolores en las piernas y dificultad para caminar. En los últimos años había fallecido el padre, su madre tuvo que someterse a una grave operación y después fallece su hermana. Freud dice que esto la apartaba del trato social y de los placeres propios de su edad. Tenía intensa fatiga y tenía que guardar reposo. Localizaba especialmente el dolor en la cara anterior del muslo derecho. El hecho de que la hiperalgesia se presentara en los muslos le daba que pensar. Freud habla aquí del reumatismo muscular crónico cuya descripción recuerda bastante a la de la fibromialgia, aunque tiene algunas particularidades:
-dolor indeterminado y “cansancio doloroso”.
-A diferencia del hipocondríaco el sujeto no da demasiados detalles sobre el mismo.
-Cuando se estimula la zona dolorosa la paciente muestra una singular expresión, más bien de placer que de dolor, grita como quien experimenta un voluptuoso cosquilleo, cierra los ojos y dobla el torso hacia atrás. “Esta expresión no podía corresponder en modo alguno al dolor que, según ella, le producía la presión ejercida sobre los músculos o la piel, sino más probablemente al contenido de los pensamientos que se ocultaban detrás de tales dolores…”
Freud prepara el terreno para iniciar el tratamientopsíquico. El historial patológico, dice Freud, que Isabel de R. relató era muy extenso y se componía de sucesos dolorosos muy diversos. Durante el tiempo en que se ocupa de los cuidados del padre se produce un fracaso de su primer amor y se rebela como en algunos momentos se dirige los más duros reproches por haber dedicado tiempo al placer con este primer amor.
En este momento Freud dice que la histeria reproduce el siguiente mecanismo:
“Cada nuevo motivo psíquico de sensaciones dolorosas se había ido a enlazar con un lugar distinto de la zona dolorosa de la pierna. El lugar primitivamente doloroso del muslo derecho se refería a la asistencia prestada al padre y a partir de él había ido creciendo, por oposición y a consecuencia de nuevos traumas, el área atacada por el dolor. “
El procedimiento de Freud consistía en tratar de que la paciente enlazara por medio de la asociación las diferentes zonas dolorosas y las escenas enlazadas a esa sensación dolorosa, de esta forma iba

haciendo un recorrido.
En el final del tratamiento ella reconoce que cuando su hermana fallece ella piensa “Ahora ya está libre y puede hacerme mi mujer”. Se refería a su cuñado del que había acumulado un significativo deseo.
Freud explica como actúa la defensa ante una representación intolerable y convierte el excitación psíquica en un fenómeno somático
“Para ahorrarse la dolorosa certidumbre de amar al marido de su hermana creó en su lugar un sufrimiento físico, naciendo sus dolores como resultado de una conversión de lo psíquico en somático” (pag. 121). “Durante la estancia en el balneario coincidiendo con la familia y el cuñado llegaron sus amorosos deseos y simultáneamente sus dolores a su máximo desarrollo…” (pag. 127)…
Para Freud “los distintos síntomas histérico desaparecían de inmediato y definitivamente, en cuanto se conseguía despertar con toda claridad el recuerdo del proceso provocador, y con él el afecto concomitante. Y describía el paciente con el mayor detalle posible dicho proceso, dando expresión verbal al afecto…” (S.Freud, el mecanismo psiquico de los fenómenos histéricos, obras completas, tomo I, pag, 43, Ed. Biblioteca nueva).
La conversión es un síntoma que se inscribe en el cuerpo como descifrable por el saber inconsciente. Lacan dice que “el analista interpreta el símbolo y he aquí que el síntoma que lo inscribe en letras de sufrimiento en la carne del sujeto se borra. (J.Lacan, Función y campo de la palabra, pag 294, Los escritos).
Lacan plantea en el texto de las formaciones del inconsciente que en este caso el dolor se encuentra directamente articulado –un punto de goce- con el deseo.
“Les habléde Elisabeth von R. de quien les decía que con solo leer el texto de Freud se puede formular, porque el mismo lo articula, que su dolor en la parte superior del muslo derechos es el deseo de su padre y el de su amigo de la infancia. En efecto este dolor interviene cada vez que la paciente evoca el momento en que se encontraba completamente al dolor de su padre enfermo, a la demanda de su padre, y al margen de esto, se ejercía la atracción del deseo de su amigo de la infancia, que ella se reprochaba tomar en consideración. El dolor del muslo derecho es el de sus dos cuñados, uno de los cuales, el esposo de su hermana menor, representa el buen deseo masculino, y el otro el malo –por otra parte, este último ha sido considerado por todas esas damas como un hombre muy malvado…lo que hay que comprender es que el síntoma –y esto es lo que significa conversión- el deseo es idéntico a la manifestación somática. Si ella es el anverso, el es su revés” (pag. 344, formaciones del inconsciente).
Miller realiza el siguiente comentario: “en la histeria el cuerpo está concebido para servir al deseo –también para la defensa contra el deseo, pero el asunto es que gira alrededor del deseo.” (pag.254, psicosis ordinarias”.
Nos encontramos en el momento de la primera enseñanza de Lacan, de predominio de lo simbólico, donde el síntoma es descifrable, tiene un sentido y está articulado con el deseo.
Más adelante Lacan a partir del seminario 20 establece una nueva concepción del síntoma.
Esta clínica clásica de la histeria la podemos observar cotidianamente en las consultas de la medicina, lo que pasa es que no hay escucha de estos síntomas histéricos. Llamo la atención sobre opiniones que he escuchado en numerosas ocasiones de que estas manifestaciones histéricas no se dan hoy día, yo diría que son relativamente frecuentes, pero que no van al psicoanalista, se quedan en el médico que muchas veces no sabe que hacer.
A continuación veamos algunas viñetas clínica de los casos clínico que están siendo atendidos.
Mari Luz es una mujer de 48 años, que se casó embarazada a los 19. Tiene una larga historia de síntomas corporales, hace 20 años comenzó con dolores de cabeza y posteriormente con dolores de rodillas y talones, que se fueron extendiendo progresivamente en casi todas las articulaciones de su cuerpo.
Desde el principio habla de los problemas del alcoholismo de su marido, aunque inicialmente lo relataba como si no tuviera nada que ver con su dolor, pero en el relato de su padecimiento y recaídas se descubría una curiosa coincidencia con las recaídas de su marido en el alcohol y varios intentos de separación. Durante las primeras entrevistas se fue tratando de localizar y establecer las conexiones entre su historia del dolor y la historia de su vida, con la misma lógica en que Freud procede en el historial clínico de Isabel de R.
Ella empieza con fuertes dolores de cabeza un poco antes del primer ingreso psiquiátrico de su marido hace 18 años, estando asintomático durante un tiempo durante la mejoría del marido. Posteriormente comienza, durante unas vacaciones en una isla, con dolor de talones y rodilla, tras un paseo por la playay de una noche de borrachera en la que desaparece y la deja sola con los dos hijos.

“Uno de los días mi marido se fue por ahí y recayó y nos hizo una pequeña jugarreta…y en los talones había una especie de hormigueo y dolorcillo en las rodillas, se me acorchaba la mejilla y la parte anterior del muslo, como cuando se duermen las piernas y empezaron a hacerme pruebas y después los hombros y las lumbares”

Esto cambia claramente la situación de la pareja y desde entonces ella desarrolla un despliegue del síntoma corporal, que se va ampliando según otros acontecimientos difíciles de su vida, como es el que le realizaran una intervención quirurgica cuando tenía 21 años, que le impedía tener más hijos “me llevé un gran disgusto, pero me fui acostumbrando y cuando tenía 8 años mi hijo empecé a cuidar de mi sobrina, me hubiera gustado tener dos o tres…”.

Ella dice“yo he sido una persona muy alegre, pero desde hace años, estoy caída, me centro mucho en los dolores, cuando estoy más caída, tengo más dolor”.
En la actualidad varios días al año el marido vuelve a desaparecer de su domicilio y se emborracha. Esto le resultaba insoportable, hasta el punto de que relatando su historia en la cuarta entrevista plantea que se plantea separarse del marido de manera definitiva. Aquí realizo una intervención en la que le planteo que lo fundamental es hablar de lo que le pasa y que quizá sea un poco prematuro tomar decisiones.

En la siguiente entrevista comienza hablando del alcoholismo de su padre “el alcohol no lo soporto, no lo aguanto, mi padre era alcohólico, el alcohol lo he vivido siempre muy mal…entre mi madre y mi padre siempre hubo muchas discusiones por eso” e inicia una nueva fase en su tratamiento en que despliega poco a poco su novela familiar.

Más adelante habla con el marido y le propone separarse provisionalmente, durante un año, que le está buscando casa en el barrio, que necesita recuperar confianza en él y que si la recupera se planteará continuar y si no que la separación será definitiva.
De su marido dice que “le ha cambiado la bebida, le conocí por una amiga común a los 17 años, estaba de mi continuamente, nos íbamos a los pantanos…al volver de la mili empieza a salir y volver tarde, se tiraba dos días fuera, mi suegra no le daba importancia, un día me fui con mi hermana a vivir una semana, pero el primer año se portó bastante bien…después tuvo recaídas y le ingresaron en el hospital, llegaba a casa y montaba broncas grandes y ahí empecé a tener psoriasis y me dijeron que a causa de los nervios, después empecé con jaquecas…”

Ella vive en tensión cada día hasta comprobar en que estado viene a casa y relata que “hasta que no le veo aparecer por la puerta estoy nerviosa, cuando me relajo me encuentro cansada y con dolor y después poco a poco me voy recuperando, aunque tengo dolor porque no se me va del todo…le he dicho que intente darme la confianza suficiente como para saber yo que no va a recaer…”

Dice que tiene una minusvalía del 36% y que esto lo va a utilizar para buscar trabajo porque le abre posibilidades que tiene que aprovechar. Dice que se encuentra mucho mejor, que tiene ganas de vivir. En esta ocasión ni cuestione ni apoyo estos planes, ante mí observo a una mujer en que algo del deseo comienza a moverse de nuevo, lo que le permite realizar una canalización del goce distinta y una mejoría sintomática evidente.

En sesiones recientes ha comenzado a relatar que la última recaída de hace cuatro años coincide con un episodio en que está a punto de divorciarse del marido tras un enfrentamiento de él con su hijo: “mi hijo estaba en casa, llegó a casa y estaba muy soberbio y llegaron a enfrentarse muy fuerte, estuvo ingresado en el hospital y después volvió a ingresar por recaída…desde hace cuatro años, no soporto que se acerque a mí, dormimos en camas y habitaciones separadas, mi cuerpo no responde cuando se acerca a mi y este es un punto de mucho conflicto…”

Aquí se pone en juego una nueva dimensión del síntoma, que he podido observar de forma sistemática en todos los historiales clínico.
Ya sabemos que estos cambios son frágiles y que queda un camino por recorrer en el tratamiento de esta paciente, pero me parece ilustrativo este caso, porque lo ubico como un caso de histeria clásico, al estilo de Isabel de R.

Pero no siempre es así, en otros casos hay una dificultad estructural para pensar la clínica y una enorme desconexión entre los afectos y el dolor corporal que refieren.
Miller plantea que lo real de las cosas humanas se presenta con la forma de una curva de Gauss y que nosotros trabajamos en lo no seguro. No solo no es cierto sino que tampoco es seguro.

Aquí entramos en todos aquellos casos clínicos en que se pueden considerar el dolor como un síntoma de anudamiento o que cumple una función en la psicosis. Por esta razón me parece de una novedosa aportación las denominaciones de las neoconversiones, como los síntomas del cuerpo que no son interpretables a la manera freudiana.
El dolor es de alguna manera el punto de origen de una prótesis corporal real que suple una psicosis. Si se necesita un cuerpo para presentar un síntoma de conversión, aquí se ve que una neoconversión puede permitirse a un sujeto hacerse un cuerpo a partir de su síntoma.
Lucía tiene 45 años, comenzó hace cinco años con un dolor de rodilla que fue extendiéndose por el cuerpo y sobre todo un dolor miofascial que le resulta muy molesto. Ha sido estudiada por diferentes servicios hospitalarios, reumatología, neurología, maxilofacial, y no se ha encontrado patología orgánica.
Es una mujer de aspecto melancólico, que me pareció algo extraña desde el principio, aunque no sabría muy bien decir porqué, tal vez por la mirada perdida mientras hablaba.
Tiene dos hijos y está casada desde muy joven, aunque realmente lo hizo por la influencia de una amiga, que salía con un amigo del que posteriormente sería su marido. “Yo no conocía chicos, no quería salir”. Después de un noviazgo de varios meses, se casó embarazada. Su padre falleció hace seis años. Curiosamente es el punto de comienzo de su cuadro clínico, aunque lo comenta como si fuese un hecho aislado y sin afecto para ella.
Su padre era alcohólico y lo describe como un hombre violento, que dejó de trabajar y que ayudaba poco en la casa, al que acompañaba por los bares cuando era pequeña. Relata varios episodios de enfrentamiento a él cuando era adolescente. “cállate borracho y el se levantó y me quería pegar, no me callaba, no lo podía remediar…”
Los dos hijos que tuvo no fueron deseados. Con el segundo intento abortar tomando unas hierbas y no fue al ginecólogo hasta los siete meses. El segundo hijo comenzó a hablar muy tarde y estuvo en tratamiento hasta los 12 años, con una escolarización bastante deficitaria.
Su marido dice que no es malo, aunque va mucho al bar. Se queja de que “no da la cara”, porque viven en la casa de su madre, que comparten con su cuñado y cuñada, con los que no se hablan, de forma que tienen el salón de la casa dividido por un tabique y solamente comparten la cocina y el baño. Viven dos familias en un mismo domicilio, llevan así trece años y su cuñada le hace la vida imposible.
Esta mujer que “da la cara” para que la medicina la interrogue y la explore llevaba sin apenas dormir tres años cuando inició el tratamiento. Una de las primeras intervenciones fue la de tratar de resolver con medicación, este insomnio tan severo, lo que le ha proporcionado un cierto alivio.
Ella cree que el dolor es porque ha estado tomando anticonceptivos durante 20 años y se le han descalcificado los huesos, en la cara tiene artrosis. Ella me enseña el informe del servicio de maxilo- facial en el que dice que no encuentran nada, pero asegura que tiene artrosis. Ante esta certeza decido no contrariarla, se podría pensar en una interpretación delirante.
Es una mujer que habla de su familia y de los problemas sin mostrar afecto alguno, no trabaja y se queja del marido porque siempre vuelve un poco tarde a casa. De la relación con el marido dice que actualmente no utiliza método anticonceptivo, que el no quiere usar preservativo y ella lo rechaza con frecuencia “yo cuando el quiere, no, yo no estoy dispuesta”.
Es un caso a verificar el diagnóstico, el dolor inunda su vida, consulta con mucha frecuencia a diferentes servicios sanitarios, pero acude a ellos más bien pérdida y sin mostrar una queja excesiva. Me impresiona de un caso de psicosis a verificar, quizá una paciente inclasificable.
Puedo decir que efectivamente, hay una clínica desde el psicoanálisis de orientación lacaniana para el dolor como síntoma corporal, para la fibromialgia en concreto,y yo mismo estoy sorprendido de la eficacia terapéutica en algunos casos clínicos. Esta clínica es la clásica de la histeria. Pero no todos los casos son así. Podríamos pensar la fibromialgia como un fenómeno transclínico, donde se presentarán muchos casos con síntomas no interpretables a la manera freudiana, no solamente de psicosis, también de estructuras neuróticas más complejas, más bizarras, donde el sujeto del inconsciente no aparece por ningún lado y donde es difícil operar desde una posición analítica, pero no imposible.
Se trataría de una clínica que tiene que ver con un debilitamiento de lo simbólico y la apuesta por hacer existir el sujeto del inconsciente en el caso de la neurosis o de buscar soluciones o anudamientos en el caso de la psicosis.

La fibromialgia es un síntoma que tiene de especial su resistencia a las neurociencias y la farmacología, pone a prueba la palabra, es también un síntoma contemporáneo.

Santiago Castellanos

Referencias bibliográficas:

Estudios sobre la histeria (historial clínico de Elisabeth Von R.). Obras Completas, Sigmund Freud. Seminario V. Las Formaciones del inconsciente. Jacques Lacan.
La tercera. Intervenciones y textos. Jacques Lacan. Ed. Mantial
Psicoanálisis y Medicina. Intervenciones y textos. Jacques Lacan. Ed. Mantial
La Psicosis Ordinaria. J.A. Miller y otros. Ed. Paidos
La Experiencia de lo Real en la Cura psicoanalítica. J.A. Miller. Ed. Paidos

esta contradicción se encuentra la fuente de lo que puede resultar tóxico para la práctica clínica del médico, todo dependerá de la posición que ocupe y la respuesta que de a esta dificultad.

Hay una tensión estructural

Esta es la razón por la que podríamos decir que hay una tensión permanente, estructural, en la relación médico-paciente. De un lado, el discurso de la ciencia que está en el lugar del saber, que opera con el signo de la enfermedad y que tiene la aspiración de la universalidad. De otro, el lugar de la subjetividad, de la singularidad, del uno por uno, del síntoma del paciente.

Discurso cientifico………………………………………..subjetividad
(Lugar del saber)médico-paciente(lugar del uno por uno)
signosíntoma

Esta tensión, se hace más evidente en el campo de la medicina general, en el que la relación con el paciente es más humana y estrecha. Hay una tensión entre la aspiración del saber de la ciencia que tiende a excluir al sujeto y la misma práctica clínica que lo incorpora. La posición del médico es en este sentido compleja y difícil, fuente de malestar y angustia.

Es un hecho de la clínica que no hay correspondencia entre el signo y el síntoma. En esa diferencia es donde se halla alojado el sujeto. Todos hemos comprobado como un síntoma como el dolor, uno de los más frecuentes en la clínica, no guarda en su intensidad y grado de afectación, correspondencia con el grado de afectación o lesión. El ejemplo más clásico es la falta de correspondencia que existe entre las alteraciones radiológicas y la sintomatología clínica de los pacientes, sobre todo en padecimientos osteomusculares. Este es un hecho de la clínica, podríamos ponermuchos más ejemplos, donde el lugar de la subjetividad añade o quita al síntoma intensidad o incluso lo cambia de carácter.

La relación médico-paciente: Una relación imposible

Desde el psicoanálisis, se podría decir que la relación médico-paciente es una relación imposible, en el sentido de la dificultad, del malestar, de la tendencia al desencuentro permanente. Otras opciones y escuelas terapéuticas preconizan la igualdad, el dialogo y el entendimiento, entre el médico y el paciente. Estas opciones terminan aconsejando una larga lista de recomendaciones para que pueda ser posible lo imposible, lo que genera una gran frustración, sobre todo en los médicos más jóvenes e inexpertos.

Pero ¿porqué esta relación es del orden de lo imposible?.
En primer lugar, no hay que olvidar que el objeto de la misma es el de la enfermedad y que:
“Las enfermedades son instrumentos de la vida mediante los cuales el viviente, tratándose del hombre, se ve obligado a confesarse mortal…” (3).
El médico tiene una peculiar función y es que debe de acoger todo aquello que tiene que ver con el malvivir, el sufrimiento y los deseos más oscuros de la condición humana.
En la enfermedad y su tratamiento hay algo que se escapa permanentemente. Por más que la ciencia trata de atraparla y de formular diferentes hipótesis, siempre hay algún resto inalcanzable. Además opera permanentemente el sin-sentido, en muchas ocasiones hemos podido escuchar en los relatos de los pacientes la pregunta de ¿porqué a mi? ¿porqué justamente ahora?, preguntas que no tienen respuestas y que invitan al silencio.
Este es un problema que ha estado presente en todos los tiempos, no es casual que el mismo Hipócrates dijera que:
“La vida es corta y el arte, largo; la ocasión fugaz, el experimento peligroso y el juicio difícil. Así, no solo debemos estar preparados para cumplir con nuestro deber, sino que también deben cooperar el paciente, los ayudantes y las circunstancias externas” (Hipócrates de Cos, siglo IV a.C).
En segundo lugar, la comunicación y el dialogo entre el paciente y el médico está hecho de palabras y como tal sometido al malentendido, propio de la estructura del lenguaje. Esto significa que es fundamental que el médico escuche a los pacientes y no de nada por supuesto, los pacientes te sorprenden continuamente con sus relatos e historias y el médico no sabe muchas veces lo que verdaderamente quieren decir. Ellos tampoco.

En tercer lugar, el malentendido no se produce solamente porque el lenguaje es portador del mismo, sino porque el paciente no siempre demanda lo que verdaderamente desea.
“Es en el registro del modo de respuesta a la demanda del enfermo donde está la posibilidad de supervivencia de la posición propiamente médica…cuando el enfermo es remitido al médico o cuando lo aborda, no digan que espera de él pura y simplemente la curación. Coloca al médico ante la prueba de sacarlo de su condición de enfermo, lo que es simplemente diferente, pues esto puede implicar que él esté totalmente atado a la idea de conservarla. Viene a veces a demandarnos que lo autentifiquemos como enfermo; en muchos casos viene, de la manera más manifiesta, para demandarles que lo preserven en su enfermedad, que lo traten del modo que le conviene a él, el que le permitirá seguir siendo un enfermo bien instaurado en su enfermedad….”
“no es necesario ser psicoanalista, ni siquiera médico, para saber que cuando cualquiera, nuestro mejor amigo, sea hombre o mujer, nos pide algo, esto no es para nada idéntico, e incluso a veces es diametralmente opuesto, a aquello que desea…”(4)
Una buena parte de lo que llamamos “pacientes difíciles” se ubican en esta posición y generan, para desesperación del médico una multitud de exploraciones, pruebas y derivaciones a especialistas. Esto hay que considerarlo porque en muchas ocasiones el “furor por curar” se convierte en un obstáculo permanente en la relación con los pacientes. En la práctica clínica con los trastornos llamados contemporáneos, como las adicciones, los trastornos de la conducta alimentaria, las crisis de pánico, la fibromialgia etc…se puede constatar esta misma dificultad
Esta distancia que Lacan pretende acotar al plantear la diferencia que hay entre la demanda del paciente y el deseo inconsciente que la habita, es fundamental para entender la respuesta equivocada que en muchas ocasiones se produce desde el discurso de la ciencia y la desesperación en la que muchos médicos caen ante el fracaso terapéutico. A fin de cuentas se trata de entender la “estructura de la falla que existe entre la demanda y el deseo” (Jacques Lacan).

La excelencia médica

“La excelencia médica es a la vez saber, saber estar y saber hacer, no consigue nunca ese dominio total sobre los cuerpos…”(5).
En la época precientífica, el médico siempre aceptó acoger la demanda y esto hizo de su función un lugar sagrado y tenía por si mismo efectos terapéuticos evidentes, por el saber y la autoridad que el paciente supone al médico. Es lo que Balint quiso decir en los años 50 cuando planteó que el médico se receta así mismo.

El problema del médico es que realmente dispone de un “saber”, tiene un conocimiento científico cada vez más efectivo y corre el riesgo de olvidarse de ese doble registro en el que se mueve la transferencia con los pacientes: el saber y, al mismo tiempo, la ignorancia sobre la singularidad del sujeto enfermo.

¿Cómo responder a esta dificultad permanente en que se mueve nuestra práctica, la contradicción que se genera entre el saber y la ignorancia?
Lacan propone al psicoanalista la famosa docta ignorancia, término de Nicolau de Cusa (siglo XV) que es definido como un saber más elevado y que consiste en conocer sus límites. La práctica clínica del médico también podría inspirarse en esta posición. Es una invitación a la prudencia, a la humildad, a precaverse contra lo que sería un saber absoluto, dado que el paciente puede atribuírselo y demandarlo sin contemplaciones, lo cual conduce a veces a una callejón sin salida en la clínica. Se trata de poner en suspenso y no dar por supuesto ningún saber acerca de la singularidad del sufrimiento o del síntoma del sujeto, no tener ninguna idea preconcebida sobre lo que el sujeto dice.

Santiago Castellanos de Marcos

Bibliografía:

1.-Jacques Lacan. Psicoanálisis y Medicina. Intervenciones y textos. Ed. Manantial.
2.-Roy Porter. Breve Historia de la Medicina, pág. 240.
3.-Escritos sobre la medicina. Georges Canguilhem, pág. 47. Amorrortu Editores.
4.-Jacques Lacan, Psicoanálisis y medicina.
5.-El médico, el enfermo y el filósofo. Jacqueline Lagrée. La esfera de los libros.