En una reunión de Soporte Técnico (1) surgió la siguiente pregunta:¿Cómo podemos intervenir educativamente cuando lo único que desea un sujeto es hacerse daño o morir?
La respuesta a cómo intervenir con estos sujetos no existe, hay que inventarla.
La historia de este caso es un intento de respuesta particular a ese interrogante que, de manera angustiosa, nos interpela a todos aquellos que nos hemos visto confrontados en nuestra práctica con sujetos que no desean vivir. Si bien el trabajo en red es una apuesta continuada de nuestro servicio, apuesta que se formaliza en lo que llamamos Soporte Técnico (ST), es el caso por caso el que nos orienta sobre cómo ampliar y desarrollar la intervención con otros. Una de las enseñanzas de este caso es la utilidad del trabajo en red para abordar de manera eficaz a ciertos sujetos con serias dificultades.
A continuación, intento ilustrar cómo el trabajo coordinado entre varios dispositivos permitió que una joven que oscilaba entre vivir o morir se orientara finalmente hacia la vida.
I
T. tenía 16 años cuando acudió a nuestro servicio. Unos días antes, había decidido “acabar con todo” y para ello, ingirió una alta dosis de paracetamol. Se hallaba en un estado casi permanente de nerviosismo, crisis de llanto y angustia.
En nuestro primer encuentro, expresó su rechazo por los tratamientos psicoterapéuticos. Justificó este rechazo con el siguiente relato: ya vivía en un Centro Residencial de Acción Educativa (CRAE) y tenía problemas familiares; su madre convivía con un hombre y ella, junto a su hermana, iban a verla los fines de semana. Ese hombre les pegaba a las tres. T. no quería hablar de esto porque sabía que si lo contaba, no iría más a casa de su madre. Los responsables del centro intuían esta situación pero ella persistía en su silencio y para que hablara, la enviaron al psicólogo. Para ella, ese tratamiento estuvo marcado por la obligatoriedad de hablar de aquello sobre lo que no quería. Hubo sucesivos intentos de derivación a dispositivos de salud mental desde los distintos centros en los que estuvo viviendo, a los que acudía por obligación.
Le señalé que aquí no se vería obligada a hablar de aquello que no quisiera. Este señalamiento permitió que en la primera entrevista desplegara algunas cuestiones fundamentales de su biografía.
Ella era la mediana de tres hermanas. La más grande, tres años mayor, vivía -en el momento de la entrevista- en condiciones muy precarias. Las más pequeña, de 11 años, fue adoptada cuando contaba con 2 años y medio y T. no podía mantener contacto con ella.
T. y su hermana mayor vivieron con su abuela durante varios años, hasta que ésta dijo no poder más y solicitó la entrada de las dos .en un centro. La madre que era toxicómana y solía aparecer y desaparecer por largos períodos, hacía dos años que había muerto.
Al final de la entrevista la joven plantea que no cree que exista ningún saber en los libros de psicología que pueda ayudarla. Le doy la razón en este punto señalando que si existe algún saber sobre lo que le pasa lo tiene ella y se trata de poder encontrarlo. Dada su negativa inicial a venir y su desconfianza, dejo claro que es ella quién deberá aceptar seguir viniendo. Muestra su acuerdo y quiere una sesión lo antes posible.
II
En las siguientes entrevistas emerge una clara oscilación en su discurso: dice que “todo es una mierda” y luego afirma “no todo es una mierda”. Este vaivén se refleja en una escena que vivió cuando venía a la sesión: casi la atropella un coche. Su primer pensamiento fue “de la que me he librado” e inmediatamente después pensó “ojalá me hubiera atropellado”. La idea de acabar con todo es casi permanente.
Unos días después de las primeras sesiones, me informan desde el centro que el sábado anterior había salido por la noche y había sufrido un coma etílico.
El discurso de la sujeto, la ingesta de pastillas previa a la primera visita y el coma etílico fueron para mí indicadores de un alto riesgo para la vida de T. Indiqué un ingreso en una Unidad de Psiquiatría de un Hospital General que se realizó con el acuerdo de los responsables del centro.
Este primer ingreso tuvo una duración de un mes. Cuando la paciente volvió a sus sesiones afirmó que para ella todo seguía igual, quería acabar con todo y no quería acabar con todo; tenía miedo del mundo; necesitaba estar pegada a los adultos, a sus tutores. Decía: ”sé que me pongo pesada y cuando me hacen a un lado, me pongo fatal”. El rechazo del otro aparece en sus palabras como algo que le produce un sufrimiento insoportable. Estar sola es desesperante para ella y es, en esos momentos, cuando piensa en el modo de acabar con todo.
El discurso oscilante en relación a la muerte continúa. Por un lado, quiere matarse, por otro, no quiere. Esta contradicción se va agudizando y el vacío que se presenta cuando está sola se manifiesta claramente en una sesión. El estado de angustia de la sujeto, que había venido sola a la sesión, era tal, que le propuse llamar al centro para que la viniesen a buscar. Ella estaba de acuerdo pero pidió quedarse en mi despacho, no quería estar sola en la sala de espera. Le expliqué entonces que yo debía salir del despacho para avisar al resto de mis pacientes de mi demora. En este ínterin,
T. cogió unas tijeras y se cortó las muñecas de manera superficial. Cuando volví, ella se ocultó las muñecas pero luego me mostró los cortes. Eran superficiales y no consideré prioritario, en ese momento, solicitar intervención médica. Sí me pareció fundamental ofrecer mi presencia y seguir escuchándola. Ella me interpelaba sobre el sentido de la vida. Me conminaba a decirle para qué sirve estar viva y demandaba que le diera alguna razón por la cual merecía la pena vivir. No le di ninguna respuesta sobre el sentido de la vida, pero le reafirmé el valor de la misma. También le manifesté la necesidad de un nuevo ingreso. Y estuvo de acuerdo. Esta vez la estancia duró un mes y medio.
III
Es importante destacar que, despues del primer ingreso, todos los que estábamos trabajando en el caso sabíamos que la joven estaba en riesgo. La Unidad de Psiquiatría del hospital dio el alta con la indicación de volver a ingresar a la joven cuando fuera necesario. Esta posición del servicio hospitalario fue fundamental para el buen curso del tratamiento. Ingresos y altas constituyeron un abordaje que permitió a la joven un trabajo continuado de elaboración simbólica. La modalidad de intervención en común se mantuvo todo el tiempo: durante los ingresos realizábamos interconsultas y en los períodos de alta, el psiquiatra responsable continuaba con el control de la medicación en las consultas externas del hospital.
IV
Durante el trascurso del segundo ingreso se intensificó el debate entre los diferentes profesionales que interveníamos en el caso: los educadores de la residencia en la que vivía T., los clínicos del hospital, la psicoanalista encargada del ST y yo misma como su psicóloga clínica. La dificultad en la intervención y el riesgo continuo que corría T. nos hizo pensar en la posibilidad de un cambio, pasar del centro a una institución cerrada especializada en trastornos mentales. Debo decir que yo no estaba muy de acuerdo con esa decisión aunque compartía la inquietud del equipo educativo. De este debate surgió una estrategia para después del ingreso: se trataba de que, hasta que T. pudiera elaborar las cuestiones que la llevaban a buscar su desaparición como solución a la angustia que la inundaba, pudiera contar con un educador que la acompañara a todos lados, evitando la angustia que generaba para ella el vacío de la ausencia del otro.
Finalmente, se consigue introducir la figura de un educador acompañante que estaría todo el tiempo posible con la joven. Y contando, como señalaba anteriormente, con la posibilidad de reingresar en la unidad hospitalaria en caso de crisis o intento de autolisis.
A la salida de este ingreso, la joven dice estar mejor, pero las ideas de acabar con todo continuaban. Sólo pensaba en eso y, mientras tanto iba guardando pastillas. Estaba angustiada y se preguntaba si todo terminaría o no con la muerte, si después de la muerte todo sería peor.
Es preciso señalar que por primera vez pudo situar en que momento comenzó su malestar: el día de la madre. Explicó que pensaba mucho en su madre y esto la llenaba de angustia. Debido a que, días después de esta sesión, la joven realizó una ingesta de pastillas, se produjo un nuevo ingreso que duró un mes.
A la salida de este ingreso retomó las sesiones. Si bien relataba que las ideas de no querer vivir a veces volvían, evocando recuerdos vinculados a su madre y a su infancia, se vislumbraban también algunos deseos vinculados a la vida como poder trabajar, tener un piso, conocer un chico y enamorarse. Poco tiempo después conoció un joven con el que comenzó una relación amorosa. Se quedó embarazada y esto la confrontó con la idea de ser madre. Se interrogaba sobre cómo se puede ser madre, qué es un hijo para una madre. Finalmente, decidió que no era el momento de tener un hijo.
En medio de estos movimientos de su vida, afirmaba que a veces volvían las ideas raras. Ella creía que nunca se le irían y decía que era mejor no recordar, porque si recordaba quería acabar con todo. Los recuerdos se referían a su madre. Volvía a rememorar como el compañero de la madre, con él que ésta vivió ocho años, les pegaba. La madre no hacía nada por evitarlo. Esto retorna una y otra vez. La rememoración que hizo la sujeto, conlleva nuevos síntomas: tiene pesadillas, se despierta y no puede volver a conciliar el sueño.
Relata una pesadilla: “su novio se va con dos tías, la abandona, todo era muy real, como si pasara de verdad”. Al hablar de este sueño, asoció ideas que tenía en relación a su novio. No sabía por qué la quería, las discusiones eran frecuentes, pensaba que él se agobiaría, que no podía quererla y que la abandonaría.
La interpretación que hice de este miedo al abandono de su novio como el retorno del abandono de su madre tuvo un efecto inmediato. Se quedó largo rato en silencio y afirmó: “es cierto, durante muchos años he ido a psicólogos y es la primera vez que escucho algo que es verdadero”. Se preguntó “¿cómo puedo pensar que alguien me va a querer si mi propia madre que era quien tendría que haberme querido, me ha abandonado?”
En la siguiente sesión dijo que hacía tiempo que le pasaban cosas que no las contaba porque temía que pensase que era esquizofrénica. No quería hablar de esto. No insistí y pudo explicar que cuando estaba en el centro de monjas, vio a su madre vestida de blanco, con vestido y zapatillas blancas y una diadema en el pelo. Su madre era buena. Pero lo que veía en este momento era distinto. La visión que tenía era horrible. Su madre no era buena. La veía como carcomida por bichos, con pelo y huesos.
Sentía que su madre podría dañarla por algo que T. le hizo. Dos fines de semana antes de su suicidio la madre le dijo que no quería verla, que se ponía triste. T. discutía mucho con su madre, le decía que no era su madre recriminándole que no se hiciera cargo de ella. Afirmaba que su abuela había hecho de madre. Cuando la madre murió su hermana le dijo que había muerto por su culpa.
El relato de las apariciones de la madre, el sentimiento de culpa por la muerte de ésta y el poder relacionar su posición de hacerse rechazar como respuesta a una idea inicial de “ser para el rechazo” a partir del abandono del Otro materno, permitieron a la joven anudar la lógica de sus intentos de suicidio. Eran tentativas de separación, en este caso radicales. Si la adolescencia está marcada por los intentos de separación de los adultos de referencia, en este caso, la única vía de separación posible de un Otro del horror y del abandono es la desaparición misma del sujeto.
El trabajo de duelo que pudo hacer la joven en relación a la muerte de la madre produce un cambio de posición que se va consolidando: estudia, desaparecen las ideas de muerte y los pasajes al acto y la joven pacifica la relación con su novio.
Se plantea el externamiento. La familia del novio le ofrece la posibilidad de vivir con ellos hasta que puedan asentarse económicamente e independizarse.
T. ya no asiste a las sesiones. Pero en las últimas relata aquellos problemas que tienen que ver con su pareja, la búsqueda de trabajo, la convivencia con los padres de su novio. Es decir, aquellos problemas propios de la vida.
(*) [1] El Soporte Técnico es un espacio de interlocución entre el psicoanálisis y la educación. El psicoanalista se desplaza quincenalmente a los Centros Residenciales de Acción Educativa, para trabajar con los equipos educativos y reflexionar conjuntamente acerca de los problemas vinculados a cada caso.
Sobre este tema, ver: “Algunes reflexions sobre salut mental i educació”, S.Brignoni i G.Esebbag, en Quaderns d’Educació Social nº2, Barcelona 2002. Revista del Col.legi d’Educadores i Educadors Socials de Catalunya.
“Apostar por la palabra”, G.Esebbag, en L’Interrogant nº4, Barcelona 2003. Revista de la Fundació Nou Barris.