PUBLICACIONES DE PSICOANÁLISIS DE ORIENTACIÓN LACANIANA

¿Aproximación científica a los tratamientos psi?

Charo Arce, Pío Zelaya

Autor/a invitado/a de la Sección Clínica de Madrid (Nucep)

El centro para la medicina basada en la evidencia de la Universidad de Oxford define la práctica basada en la evidencia como “el uso concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones respecto al cuidado de la salud “ (Centre for Evidence Based Medicine , Universidad de Oxford, Mayo 2000).

Esta práctica desestima la intuición, la experiencia clínica no sistemática y la fisiopatología racional como base suficiente para la toma de decisiones clínicas y enfatiza el examen de evidencias para la investigación clínica.

Se fundamenta en la búsqueda de literatura científica adecuada (revisión sistemática) y la aplicación de reglas formales para la evaluación de la evidencia encontrada .

La revisión sistemática es la búsqueda y evaluación crítica de todos los estudios primarios que dan respuesta a una misma pregunta. Es una revisión exhaustiva de la literatura acerca de una interrogante claramente definido que se realiza utilizando una metodología sistemática y explícita para identificar, seleccionar y evaluar críticamente las investigaciones relevantes y para recolectar y analizar los datos provenientes de los estudios incluidos en la misma.

La lectura de los estudios debe permitir asignar un peso de evidencia a los resultados hallados según su diseño metodológico y fiabilidad, la propuesta del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, es la que se tiene en cuenta no sólo respecto a las intervenciones terapéuticas y preventivas, sino también a aquellas ligadas al diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación económica.

Niveles de evidencia (CEBM) Nivel de EvidenciaTipo de estudio

1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad. 1b Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho.

1c Práctica clínica (“todos o ninguno”) (*)

2a Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad. 2b Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad (**) 2c “Outcomes research” (***), estudios ecológicos.

3a Revisión sistemática de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudio caso-control.

4 Serie de casos o estudios de cohortes y caso-control de baja calidad (****)

5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiología, “bench research” o “first principles” (*****)

Se debe añadir un signo menos (-) para indicar que el nivel de evidencia no es concluyente si:

?Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza amplio y no estadísticamente significativo. Revisión sistemática con heterogeneidad estadísticamente significativa.

(*) Cuando todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad, y con él no muere ninguno.

(**) Por ejemplo, con seguimiento inferior al 80%.

(***) El término outcomes research hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapéuticas que reciben.

(****) Estudio de cohorte: sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas y/o sin seguimiento completo y suficientemente prolongado. Estudio caso-control: sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas.

(*****) El término “first principles” hace referencia a la adopción de determinada práctica clínica basada en principios fisiopatológicos.

Grados de recomendación (CEBM)

Grado de RecomendaciónNivel de evidencia

A Estudios de nivel 1.

B Estudios de nivel 2-3, o extrapolación de estudios de nivel 1.

C Estudios de nivel 4, o extrapolación de estudios de nivel 2-3.

D Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel.

La extrapolación se aplica cuando nuestro escenario clínico tiene diferencias importantes respecto a la situación original del estudio.

Significado de los grados de recomendación Grado de RecomendaciónSignificado

A Extremadamente recomendable.

B Recomendación favorable.

C Recomendación favorable, pero no concluyente. D No se recomienda ni se desaprueba.

La Base de Datos de Revisiones Sistemáticas de la Biblioteca Cochrane (Cochrane Database of Systematic Review – CDSR), es un recurso electrónico con actualizaciones trimestrales que contiene el trabajo de la Colaboración Cochrane, una organización internacional de investigadores que prepara, mantiene y divulga revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados sobre intervenciones en asistencia sanitaria. Estas revisiones son cada vez más reconocidas como una fuente de confianza de información basada en sólida evidencia sobre la efectividad de las intervenciones para los cuidados en salud. Son de alta calidad metodológica, están actualizadas y sometidas a estrictos procesos editoriales que rigen su publicación. Así cuando uno busca terapia cognitiva, por ejemplo, aparecen estudios como el de Lincoln y Flannaghan en el que comparan la efectividad de intervenciones psicológicas para la depresión después de un accidente cerebrovascular. Asignan de manera aleatorizada a los pacientes seleccionados a tres grupos, uno que recibe terapia cognitivo- conductual, otro placebo y otro que no recibe intervención, respectivamente. Después de leer minuciosamente este ensayo metodológicamente riguroso, se concluye junto con los autores que no hubo diferencias significativas entre los grupos.

La rigurosidad de algunos estudios contrasta dramáticamente con los resultados de trabajos de  gran envergadura y que se suponen de rigurosa metodología, que intentaban e intentaron dar evidencia de primer nivel sobre la eficacia de la terapia cognitivo-conductual sobre otras psicoterapias y la farmacoterapia.

En un artículo publicado en la revista de la Asociación Americana de Psiquiatría en el 2000 (1), Donald Klein, un reconocido psiquiatra americano del enfoque neuropsicofarmacológico, puso en tela de juicio muchas de las conclusiones a las que llegaban los investigadores cognitivos-conductuales  en sus respectivos meta-análisis, los cuales carecían de rigor metodológico y llegaban a conclusiones erróneas y que sin embargo pretendían dar “sustento científico” al beneficio de la terapia cognitivo- conductual en algunas patologías mentales. Esta vezbajo la luz de la medicina basada en la evidencia, la terapia cognitiva no aportó tal evidencia, lo cual nos lleva necesariamente a la  suspicacia de revisar la literatura existente que da como establecida la indicación de algunas psicoterapias.

Algunas de las conclusiones de comparar la terapia cognitiva-conductual con la farmacoterapia y otras psicoterapias, que critica Klein son expuestas a continuación.

Meta-análisis: Terapia cognitivo-conductual equivalente a la farmacoterapia en el tratamiento del trastorno de pánico

Conclusión:

Los psicofármacos junto a los tratamientos conductistas producen resultados relevantemente mejores que las condiciones contrastadas y la terapia cognitivo conductual ha sido al menos tan efectiva como la farmacoterapia en el trastorno de pánico.

Esta conclusión es extraída del meta-análisis realizado por Gould y colaboradores (2) en 1995. El trabajo de estos autores consistió en comparar meta-analíticamente la efectividad de la farmacoterapia, la terapia de comportamiento cognitivo, y combinaciones de las dos en el tratamiento de las enfermedades mentales, en relación a la frecuencia del pánico como resultado variable.

Este trabajo analizó 43 estudios, 14 evaluaron solamente el tratamiento con drogas, mientras 15 evaluaron sólo la psicoterapia, 12 estudios evaluaron la psicoterapia combinada con farmacoterapia pero no pudieron y no produjeron un contraste directo. Además, los estudios fueron ampliamente diferentes en diseño y tamaño de muestra.

Klein pone de manifiesto las deficiencias de este meta-análisis. De entre las más relevantes destacan en primer lugar un sesgoa la hora de seleccionar estudios, sólo fueron considerados los estudios publicados desde 1974 hasta marzo de 1994,teniendo en cuenta que tienden a publicarse solo aquellos trabajos con resultados positivos, además de obviarse aquellos previos a 1974. En segundo lugar, llama la atención las omisiones de estudios importantes como el deBlac y colaboradores (3)  que comparaba los efectos de la fluvoxamina (antidepresivo del grupo ISRS), de la terapia cognitiva y del placebo. Estos autores concluyeron que la fluvoxamina ha sido especialmente más efectiva que la terapia cognitiva, que no se diferencia mucho del grupo tratado con placebo en la mayoría de las medidas, contradiciendo así los hallazgos de Gould y colaboradores (2). El estudio de Blac no fue incluido en el meta-análisis que debió incluir toda la información disponible sobre un tema específico.

Las comparaciones realizadas por Gould son por decirlo de alguna manera problemáticas. Aun cuando Gould y colaboradores hallaron 2 estudios en los que se comparaban directamente la psicoterapia con la farmacoterapia, la lectura que hace de ellos no parece corresponder con las conclusiones de los estudios originales. En el estudio realizado por Klosko y colaboradores en   1990

(4) asignaron pacientes al azar -la mayoría de los cuales fueron diagnosticados de enfermedad  mental con nada más que una evitación limitada-a cuatro grupos: al tratamiento con alprazolam (benzodiazepina), al placebo, a la terapia conductual y a una situación de control en la lista de  espera. El grupo de lista de espera difiere del grupo placebo porque en este último se dan los efectos de causa que se esperan de un tratamiento. En los resultados, la terapia conductual y el tratamiento con alprazolam no difieren significativamente en su efectividad, pero ambos han sido mejores que en la situación de lista de espera. Sin embargo, el tratamiento con alprazolam no fue estadísticamente superior al placebo.

El otro estudio de comparación directa fue realizado por el equipo deClark (5), quienes asignaron pacientes al azar con problemas mentales al tratamiento con terapia cognitiva, a las técnicas de relajación aplicada y a la imipramine (antidepresivo tricíclico); este estudio no tuvo grupo control tratado con placebo.

Dichos pacientes fueron asignados a una situación de lista de espera en que permanecieron durante 3 meses antes de la asignación al azar en los tres grupos de tratamiento activo. Los tres grupos de tratamiento mejoraron significativamente con respecto a la situación anterior de lista de espera, incluso se les avisó de que no debían tener motivos para esperar mejoría. En los 3 meses, la terapia cognitiva fue superior a la relajación aplicada y la imipramina; en los 6 meses, sin embargo, la diferencia entre la terapia cognitiva y la imipramina fueron indistinguibles, pero mucho mejor que el grupo de relajación aplicada. Es decir, la terapia cognitiva mostró beneficios más rápidos que la imipramina pero sólo en escalas que enfatizaron la restricción fóbica, no en medidas de pánico.

Meta-análisis: Terapia cognitivo-conductual superior a la farmacoterapia en el tratamiento del  trastorno de pánico

Conclusión:

Mientras que la superioridad es poco clara, pueden hacerse generalizaciones que soporten el uso de la psicoterapia sobre la farmacoterapia en el tratamiento del trastorno de pánico.

Esta conclusión ambigua se encuentra en el meta-análisis realizado por Clum (6) en 1989. La mejoría significativa estaba definida como la ausencia o reducción de un 50% de los ataques de pánico. La metodología con la que se llega a esta conclusión es cuestionada por Klein de igual forma que en el meta-análisis de Gould, aunque Clum repitió el meta-análisis en 1993, mejorándolo, haciendo más rígidos los criterios para incluir estudios, se vuelven a encontrar estudios sin grupos control.

Meta-análisis: Terapia cognitivo-conductual superior a antidepresivos en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (OCD).

Conclusión:

La terapia conductual es más efectiva para el tratamiento de OCD que los antidepresivos

Esta es la conclusión, aparentemente clara, a la que llegan van Balkom y colaboradores (7) en 1994, luego de revisar la literatura existente sobre el tema y procesarla bajo un meta-análisis. Para su meta-análisis, van Balkom y colaboradores usaron medidas de efecto no comparativas. Dentro de cada tratamiento, los resultados ulteriores a las pruebas fueron sustraídos de los resultados antes de la pruebas y divididos entre el grupo inicial y las desviaciones estándar finales. Un promedio de tamaño efecto fue derivado desde dentro de cuatro áreas clínicas (síntomas  obsesivos-compulsivos, depresión, ansiedad y adaptabilidad social), que produjeron cuatro tamaños de efecto principales por condición de tratamiento. Es decir que se calculó un valor con cada grupo de tratamiento, sin tomar en cuenta a los demás, y luego ese valor absoluto fue comparado con el de los otros tratamientos, no hubo comparación directa de tratamientos, y pese a la insolvencia del método, los autores llegan a la conclusión descrita. Tales medidas de efecto no comparativas han sido criticadas por ser vulnerables a varios artefactos(8),Klein afirma que las conclusiones de van Balkom enunciadas van más allá de los datos.

En el único estudio que comparó la farmacoterapia y la psicoterapia, Marks y colaboradores (9) asignaron al azar pacientes en tratamiento con clomipramine (antidepresivo tricíclico) o placebo en una prueba a doble ciego. Después de 4 semanas, los pacientes fueron hospitalizados para una segunda fase de estudio, donde además de su tratamiento con clomipramina/placebo ellos recibieronterapia de exposición ó relajación durante 3 semanas. Después de 3 semanas, los pacientes que recibieron la terapia de relajación fueron cambiados a la terapia de exposición para 3 semanas adicionales. Este diseño impide una comparación simple de la farmacoterapia y la psicoterapia, ya que todos los pacientes con droga recibieron también la psicoterapia. Un análisis de interacción permitió algunos cálculos comparativos, pero éstos no fueron significativos (es decir que no se pudo demostrar ninguna superioridad).

Mega-análisis: Fundamentos de las guías prácticas para el tratamiento de la depresión.

Conclusión:

Hasta que emerjan los hallazgos de las pruebas comparativas actuales o futuras, la medicación antidepresiva no debería de ser considerada, en la base de evidencia empírica, ser superior a la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento intensivo de pacientes no hospitalizados con depresión severa.

Esta es la conclusión a la que llegan Derubeis y colaboradores (4) después de revisar minuciosamente la literatura existente, en un estudio llevado a cabo en respuesta a las guías de tratamiento de la APA (Asociación Americana de Psicología) y la Agencia para la Investigación y Políticas para el Cuidado de la Salud, que recomiendan el uso de medicación antidepresiva y no terapia cognitiva conductual para los casos más severos de depresión. Para Klein, Derubeis y colaboradores argumentaron que las conclusiones estrechas de las guías fueron basadas en un estudio y que un meta-análisis que combine datos con resultados de fuentes adicionales podría enriquecer el debate. Por lo tanto, ellos citaron otros tres estudios que comparaban la medicación antidepresiva con la terapia cognitiva-conductual. DeRubeis obtuvo los datos originales de los estudios, permitiendo un «mega-análisis» del subconjunto de los pacientes más severamente deprimidos.

Señalan que en los estudios que comparaban la farmacoterapia con la terapia cognitiva en la depresión severa, no eran estadísticamente diferentes unos de otros en una prueba de respuesta dada, entonces no se podía afirmar la superioridad de uno sobre otro. Sin embargo, como resalta Klein, este es el error estadístico elemental conocido como la aceptación de la hipótesis nula, que ha sido ampliamente discutida en el contexto de aquellos que desean descartar los controles del placebo simplemente comparando nuevos agentes con un agente estándar. El problema es que en algunas muestras, el agente estándar no es eficaz. En el tratamiento de la depresión (por límite impreciso entre efecto psi y placebo) la FDA (Food and drug Administration, la rigurosa agencia americana que aprueba y regula el uso e indicaciones de los medicamentos y alimentos) rechaza aceptar los resultados de estudios no controlados por placebo, como definitivas (10,11). De los estudios citados por DeRubeis el del programa de investigación en colaboración del tratamiento de la depresión del Instituto Nacional de SaludMental (12,13) es el único estudio que demostraba la clara superioridad de la imipramina frente al placebo en los pacientes más severamente deprimidos. La superioridad de la imipramina sobre la terapia cognitiva se fundamenta en que la terapia cognitiva no ha mostrado diferencias significativas frente al placebo. La evidencia establece que para pacientes con depresión severa la imipramine ha demostrado efectividad específica y la terapia cognitiva-conductual no lo ha hecho. Los otros tres estudios citados carecían de un control de placebo.

Los estudios citados en el mega-análisis, según han hecho notar sus propios autores, carecían de rigor metodológico por no verificar los datos farmacológicos y por deficiencias en la selección de los pacientes, que pudieron en cierta medida ser agrupados para obtener un resultado desfavorable para la droga en beneficio de la psicoterapia cognitiva-conductual, tal como lo hace ver Klein, que concluye que en el «mega-análsis» de DeRubeis no mencionan la naturaleza errónea de la citada información, la existencia de los segundos análisis relevantes, o de los improcedentes diseños experimentales sin-placebo.

La pretensión de la medicina basada en la evidencia de anular la enunciación y elevar determinado conocimiento al estatuto de teorema universal, crea serias cuestiones en el campo psicológico y en especial en el campo del inconsciente, porque puede quedar atrapado en la cadena significante del sesgo de las categorías diagnósticas, que pueden o no tocar el real de la inscripción simbólica. De alguna manera, con lo expuesto se deja ver la enunciación de algunas versiones de la terapia cognitivo-conductual que no consigue la pretendida anulación y que dirige el discurso hacia una demostración falaz.

Bibliografía

Klein: Am J Psychiatry, Volume 157(8).August 2000.1204-1211

Gould RA, Otto MW, Pollack MH: A meta-analysis of treatment outcome for panic disorder. Clin Psychol Rev 1995; 15:819-844.

Black DW, Wesner R, Bowers W, Gabel J: A comparison of fluvoxamine, cognitive therapy, and placebo in thetreatment of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:44-50

Klosko JS, Barlow DH, Tassinari R, Cherny JA: A comparison of alprazolam and behavior therapy in the treatment of panic disorder. J Consult Clin Psychol 1990; 58:77-84

Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A, Middleton H, Pavlos A, Gelder M: A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. Br J Psychiatry 1994; 164:759-769

Clum GA: Psychological interventions vs drugs in the treatment of panic. Behavior Therapy 1989; 20:429-457

van Balkom AJLM, van Oppen P, Vermeulen AWA, van Dyck R, Nauta MCE, Vorst HCM: A meta-analysis on the treatment of obsessive compulsive disorder: a comparison of antidepressants, behavior, and cognitive therapy. Clin Psychol Rev 1994; 14:359-381

Klein DF: Listening to meta-analysis but hearing bias. Prevention & Treatment, vol 1, article 0006c. American Psychological Association, posted June 26, 1998.

Marks IM, Stern RS, Mawson D, Cobb J, McDonald R: Clomipramine and exposure for obsessive-compulsive rituals, I. Br J Psychiatry 1980; 136:1-25

Laska EM, Klein DF, Lavori PW, Levine J, Robinson DS: Design issues for the clinical evaluation of psychotropic drugs, in Clinical Evaluation of Psychotropic Drugs: Principles and Guidelines. Edited by Prien RF, Robinson DS. New York, Raven Press, 1994, pp 29-67

Klein DF: Response to Rothman and Michels on placebo-controlled clinical trials. Psychiatr Annals 1995; 25:401-403 Elkin I, Gibbons RD, Shea MT, Sotsky SM, Watkins HT, Pilkonis PA, Hedeker D: Initial severity and differential  treatment outcome in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. J Consult Clin Psychol 1995; 63:841-847

Klein DF, Ross DC: Reanalysis of the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program General Effectiveness Report. Neuropsychopharmacology 1993; 8:241-252

Visión del Lacanismo en la Psiquiatría Americana

En el principal texto de referencia de la Psiquiatría Americana, el Manual de Psiquiatría de Kaplan y Sadock´s (Lippincott Williams & Wilkins.Harold I. Kaplan, MD, Benjamin J. Sadock, M.D and   Virginia

A. Sadock, M.D. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry), el profesor de psicoanálisis GLEN O. GABBARD (Houston/Galveston Psychoanalytic Institute) desarrolla el psicoanálisis en los capítulos de psicoterapias y teorías de la personalidad y psicopatología.

En ambos capítulos el abordaje que hace de la teoría lacaniana es muy breve y de una manera simplista. En su texto incluye a Jacque Lacan (sic) junto a Jean Paul Sartre y Martin Heidegger como los autores que han intentado llevar las perspectivas filosóficas tradicionales a los datos psicoanalíticos, y cuyos puntos de vista han influenciado la visión integradora de Richard Chessick.

Gabbard hace una alusión a Lacan despectiva (obtuso, elusivo, deliberadamente provocativo, y poco ortodoxo) y sólo le reconoce su influencia en el psicoanálisis francés así como también en la crítica literaria y cinematográfica en departamentos académicos de todo el mundo. Critica a Lacan el haber dejado de lado las conductas y la biología y haberse apoyado en la lingüística en la estructuración del inconsciente. En el breve recorrido sobre la teoría lacaniana (el Yo no es una estructura autónoma, el individuo está incrustado en la estructura política y social y el estadio del espejo donde el “Yo” o el  ego es identificado con las leyes del padre y las normas culturales asociadas con esas leyes), concluye que “el análisis lacaniano hatenido escasa influencia sobre la práctica clínica del psicoanálisis en América del Norte, aunque los críticos literarios dentro de universidades americanas han utilizado muchas aplicaciones de Lacan en sus análisis de textos. Su base antiempírica, su negación de la importancia de la experiencia humana preverbal, y la impenetrabilidad de gran parte  de la prosa escrita por Lacan y por sus discípulos le hayanhecho menos popular entre los clínicos americanos que entre los deEuropa y Sudamérica”.

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