Las terapias cognitivas y cognitivo-conductuales

¿UNA APROXIMACIÓN CIENTÍFICA AL TRATAMIENTO (1)?

La Psicología General es la disciplina que tiene por objeto el estudio de los procesos psicológicos de los organismos y constituye la fundamentación teórica para el resto de las disciplinas de la psicología científica, a partir de las aportaciones que recibe de los distintos enfoques teóricos o paradigmas que la integran (mentalismo, conductismo, cognitivismo y conexionismo).

El paradigma cognitivo surge como una reacción frente a las deficiencias del conductismo y prescinde de los principios asociacionistas en la explicación que propone del funcionamiento mental. Su objeto de estudio es la mente y su interés se centra en el estudio científico de los procesos cognitivos. Entiende la mente como un procesador de información (metáfora del ordenador) subrayando el carácter activo del ser humano en las operaciones del tratamiento de la información. El marco filosófico en que se inscribe es el del racionalismo.

El paradigma conexionista sustituye la metáfora del ordenador por la metáfora cerebral. Concibe la mente como una red compleja constituida por multitud de unidades de procesamiento abstractas, análogas a las neuronas, que procesan la información de modo distribuido y en paralelo.

Supone un retorno a los principios asociacionistas (las unidades se asocian entre sí).

Según J. L. Fernández Trespalacios “si las ramas de la psicología aplicada tienen un carácter científico y son eficaces en resolver los problemas con que se encuentran es porque aplican los conocimientos de la Psicología Científica, Básica o General (2) ”.

La Psicología General:

1.- Establece las bases teóricas de toda la psicología

2.- Describe y explica las funciones de la conducta general, es decir, las de los sujetos normales y maduros, acumulando todos los conocimientos básicos sobre las psique de estos sujetos.

3.- Sus contenidos son establecidos experimentalmente.

“La corriente fundamental de la psicología actual es la especialización cada vez mayor de los distintos objetivos de la psicología, con una característica común: su fundamentación sobre la psicología básica, general o experimental (3) ”.

Las psicologías no científicas son las que no usan un método estrictamente racional y científico (siendo condiciones necesarias ambas características).

LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA

Es el campo de especialización derivado de la psicología que aplica los principios y conocimientos científicos obtenidos por ésta y otras disciplinas afines para evaluar, diagnosticar, prevenir o tratar el comportamiento en los distintos contextos. (4)

Técnicas cognitivas de modificación de la conducta (TMCC)

Nuevo enfoque de los tratamientos psicológicos que surgió en los años 70, aunque había contribuciones anteriores.

Recoge un conjunto heterogéneo de enfoques y técnicas que comparten el reconocimiento del papel mediador de la cognición en la conducta: las cogniciones participan en el desarrollo, mantenimiento y modificación de la conducta.

Según Ingram y Kendall, las cogniciones están constituidas por:

Esquemas, que están conformados por estructuras ( arquitectura del sistema que organiza la información) y proposiciones ( la información que contienen)

Operaciones (atención, selección, procesos de atribución…)

Productos (pensamientos, autoafirmaciones, imágenes, atribuciones…). “Resultan de las operaciones cognitivas y son a la vez el resultado final y el inicio del complejo proceso de creación y renovación del conocimiento”.

Clasificación de las técnicas Cognitivo-Conductuales por Mahoney y Arnkoff:

1.- Técnicas de reestructuración cognitiva.

Objetivos: Identificar y modificar las cogniciones desadaptativas (tienen un impacto perjudicial sobre las emociones y las conductas)

Procedimientos más usados: Terapia Cognitiva de Beck, Terapia Racional- Emotiva de Ellis y el Entrenamiento Autoinstruccional de Meichenbaum.

2.- Entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Objetivos: Afrontar activamente las situaciones estresantes.

Técnicas: Inoculación de Estrés (Meichenbaum), Entrenamiento en manejo de Ansiedad (Suinn y Richardson), Desensibilización de Autocontrol (Golfried), Modelado Encubierto (Cautela).

3.- Técnicas de resolución de problemas.

Objetivo: entrenamiento en metodología sistemática para abordar distintos problemas. Requiere el concurso de distintas habilidades (análisis del problema, formulación de objetivos, generación de alternativas).

Características de las Técnicas Cognitivas.

Los distintos modelos comparten el considerar los pensamientos del cliente como hipótesis a verificar. La evidencia recogida se analizará lógicamente para que el paciente descubra así las incoherencias. Se resalta el papel que las variables cognitivas tienen en el control de la conducta humana.

Método: activo, directivo, estructurado y breve.

Se trata de abrir el sistema cerrado de creencias del paciente. El principal instrumento es el cuestionamiento de las creencias (método socrático, didáctico, etc.) y la mejor forma de investigar la validez de las formulaciones específicas: la experimentación conductual de los resultados de dicha indagación.

Objetivo terapéutico: cambio de las cogniciones disfuncionales. Críticas a las Terapias Cognitivas desde la psicología

1.A los fundamentos teóricos:

a- Pobreza de modelos.

b- Desconexión entre la investigación básica sobre los procesos cognitivos y las terapias cognitivas – Beck en “La Depresión” reconoce que “no es posible por el momento determinar hasta que punto ha influido la llamada revolución cognitiva en psicología en el desarrollo de la Terapia Cognitiva”-.A diferencia del paradigma conductista que proporcionó los modelos de aprendizaje en que se basaron las distintas técnicas conductuales, las distintas terapias cognitivas se han desarrollado con relativa independencia de las elaboraciones de la Psicología Cognitiva. Veremos como Ellis parió su TRE basándose en su propia experiencia y reorganizando su saber teórico en un momento concreto de su carrera, en el intento de responder a las dificultades que encontró en la práctica clínica.

2.- Resultados terapéuticos: los estudios de meta-análisis y las revisiones clínicas no son concluyentes a la hora de validar científicamente estas terapias (punto investigado por mis compañeros, Pío Zelaya y Charo Arce).

LA TRE de ELLIS Y LA TC de BECK: MODELOS DE REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

Albert Ellis y Aaron T. Beck son considerados los fundadores y principales representantes de las terapias cognitivas ( 5) .

Sus creaciones – la TRE y la TC respectivamente- son de las más aplicadas, habiendo llegado a crear ambos sus propios Institutos para la difusión de las mismas, el Instituto de TRE de New York y  el Beck Institute for CT and Research, en Filadelfia, Pensilvania. Ellis y Beck se formaron en el psicoanálisis, que rechazaron por falta de eficacia el primero: y por falta de evidencia empírica de los postulados freudianos el segundo (6) .

Todo lo que tienen estas terapias de cognitivo es que toman en consideración las cogniciones de los pacientes para su tratamiento. Los pensamientos, las creencias, las interpretaciones, etc., que son consideradas patológicas, y por el mero hecho de ser dichas por los pacientes conscientes, son aisladas para trabajar con ellas hasta sustituirlas por otras que, siguiendo los dictados de la razón lógica resulten más funcionales, adaptativas….

El principio que les guía es el del aprendizaje: las cogniciones que portamos son producto de un aprendizaje y por lo tanto se pueden anular y sustituir por otras mejores.

La vía consiste en sacarlas a la luz , buscar alternativas más racionales que las puedan sustituir y ponerlas a prueba en la realidad para que ante los buenos resultados que se lograrán, queden ancladas dirigiendo, a partir de ese momento, el nuevo modo de vivir del paciente. Muchas de las técnicas que se usarán serán conductuales, por ello estas terapias que en principio se llamaron sólo cognitivas, actualmente se llaman también conductuales (REBT, CBT).

Por otro lado estas terapias tienen formatos breves, y según Beck, se ha demostrado que la TC tiene, entre otras, la ventaja de incrementar la adherencia de los pacientes al tratamiento farmacológico, lo que las convierte en aliadas perfectas de los poderes actuales.

La TRE (7 )

Desarrollada por Ellis en 1962.

Supuesto general en que se basa: la mayoría de los problemas psicológicos se deben a la presencia de patrones de pensamiento desadaptativos – irracionales-. Las personas controlan sus destinos sintiendo y actuando según los valores y creencias que tienen.

Modelo A-B-C: Génesis y mantenimiento de los problemas psicológicos

Acontecimiento activante: lo que percibió el paciente. Ellis distingue dos realidades, la objetiva que crea el consenso social y la subjetiva que es la percibida por un sujeto.

Creencias que pueden ser descriptivas o evaluativas, racionales o irracionales. Las creencias evaluativas e irracionales se consideran la causa de los problemas emocionales (por ejemplo es terrible que Elena esté molesta conmigo). Se caracterizan por ser inconsistentes en su lógica y con la realidad empírica, absolutistas y dogmáticas, producen emociones perturbadoras y por último no nos ayudan a conseguir nuestros objetivos.

Consecuencias emocionales y conductuales que se derivan de B. Las emociones perturbadoras  serán objeto de la intervención porque obstaculizan la capacidad de los pacientes para alcanzar su objetivo de disfrutar y pueden conllevar una conducta autodegradante. Normalmente son el motivo de la consulta aunque no siempre se expresen. Lo primero que hay que hacer es identificarlas a través de preguntas directas, inferirlas a partir de señales del comportamiento del paciente (lo que se puede hacer al conocer las consecuencias emocionales típicas de la vida real al acontecimiento activante concreto) o deduciéndolas a partir de la TRE (si se conoce el sistema de creencias del paciente se podrá deducir una emoción concreta).

Este punto es un aspecto problemático en el supuesto cientificismo de esta terapia: las emociones no se pueden definir operacionalmente, no se pueden observar y verificar experimentalmente ,es decir, no se pueden definir directamente las operaciones que conducirían a validarlas,

Para Ellis C es consecuencia directa de B: la clave de las consecuencias emocionales y conductuales se encuentra en el tipo de creencias que se activan ante un acontecimiento dado (por ejemplo: he perdido el trabajo)

Un ejemplo:

A = despido laboral

B = creencia que puede ser adaptativa “me da igual”, “me alegro”, o desadaptativa “debo tener ese puesto de trabajo”.

C emocional y conductual a la B desadaptativa: depresión, y no buscar empleo respectivamente.

C emocional y conductual a las B adaptativas: indiferencia o alegría y, en cualquier caso, búsqueda  de un nuevo trabajo.

Modelo de tratamiento o reestructuración cognitiva: DEF

Consiste en discutir las creencias irracionales por el método socrático, didáctico u otros Poner de relieve las nuevas creencias racionales y adaptativas que surgen de la discusión.

codificar los nuevos sentimientos y conductas que surgen como consecuencia de la reestructuración.

Ejemplo:

El terapeuta razona con el paciente haciéndole ver que su depresión se debe a que valoraba la pérdida del empleo negativamente (era el fin del mundo) y eso no es real, además podrá buscar otro empleo, quizás mejor que el que tenía.

Un resultado posible de la discusión anterior es que el paciente se lo crea, le disminuya el malestar y pueda salir a buscar empleo.

Además, la sustitución de las creencias irracionales puede promoverse desde dentro de un contexto hipnótico con o sin inducción formal de trance.

“Razón y Emoción en Psicoterapia” de Albert Ellis (8)

A continuación haré una síntesis de algunos capítulos de esta obra en la que Ellis expone como llegó a crear la TRE, lo que son las creencias irracionales y la esencia de esta terapia.

Cap.1: Los orígenes de la psicoterapia R-E

La TRE tuvo un nacimiento “azaroso”. Vamos a ver con Ellis, que es fruto de su experiencia personal en la práctica clínica que le llevó a enfrentarse a distintos problemas.

1.- Sus primeras experiencias como terapeuta se centraron en los campos matrimonial, familiar y sexológico y se caracterizaron por abordar problemas concretos. La intervención consistía en dar información relevante de “forma autoritativa”.

Problema: Ellis se dio cuenta de que sus pacientes, para llegar a vivir felizmente con sus partenaires, antes tendrían que ser enseñados a vivir en paz consigo mismos.

2.-Solución: El Psicoanálisis. Ellis se embarcó en un “curso intensivo de entrenamiento psicoanalítico”, se sometió a un psicoanálisis ortodoxo que llevó hasta el final y duró 3 años “con un prestigioso analista” de la escuela de Horney.

Ellis, analista: llevó varios casos-control hasta su término (trabajó bajo la supervisión de un analista instructor). Aunque “yo era un buen psicoanalista en esa época el milagro que esperaba de este procedimiento no se materializó”.

Las dificultadescon que se encontró en su práctica analítica:

La resistencia: los pacientes se resistían al método analítico, es decir, a la asociación libre, a traer sueños al análisis y a tumbarse en el diván. Frecuentemente se producían largos e inútiles silencios.

La repetición: el síntoma se mantenía a pesar de que con sus interpretaciones Ellis desvelaba lo inconsciente del Edipo.

El deseo del analista: Ellis se cuestiona su propio papel al que se refiere como”hacer de detective” y además se pregunta “¿por qué esperar pasivamente a que el paciente por su propia iniciativa interpretativa se demuestre dispuesto a aceptar la introspección del analista que ya sabía lo que inquietaba a su paciente, hacía semanas o meses?”.

La transferencia: “¿por qué empeñarse en crear una intensa relación de transferencia, incluyendo una neurosis de transferencia, con pacientes que estaban únicamente interesados en resolver sus problemas con rapidez?”

3.-Solución: Psicoterapia de orientación psicoanalítica.

Cada vez más escéptico sobre la eficiencia y eficacia de la técnica se va introduciendo en las versiones neofreudianas no clásicas (Ferenczi, Rank, Horney y Sullivan).

Características: menor número de sesiones, eclecticismo teórico, método más rápido y activo que prescinde de la asociación libre y del análisis de los sueños. (¿Que queda de psicoanalítico?)

Ventajas: La comunicación de la interpretación es más rápida y la relación entre la neurosis actual y su pasado más activa (la paciencia no es lo suyo).

Resultados: Los pacientes tienen una sensación subjetiva de mejoría y actúan más eficazmente.

Problema: no hay mejorías en lo que Ellis considera central -una mínima experiencia de ansiedad y hostilidad constante- por lo tanto no están curados, quizás porque aunque hayan visto la causa ésta no ha tenido penetración emocional.

Conclusión: Algo falta que es esencial, porque o bien hay algo que en verdad impide la introspección emocional o realmente el paciente no quiere mejorar -recurso del terapeuta frustrado, en palabras del propio Ellis.

4.- Solución: Buscar lo que falta .Ellis se pone a pensar y decide combinar la introspección y la exposición.

Ellis considera que tanto el psicoanálisis como el conductismo se guían por el mismo principio – el condicionamiento-. Así como el perro de Pavlov puede condicionar su ataque de hambre a un toque de campana, por asociarlo a la exposición del alimento y puede aprender a no acercarse a la comida si la presencia de ésta se asocia a un castigo (condicionamiento del miedo), el ser humano es condicionado desde su infancia a tener miedo a algo, por ejemplo la ira de su padre, por las amenazas o castigos que recibe cada vez que actúa de forma reprochable. Un miedo condicionado puede ser descondicionado por medio de la exposición al estímulo que lo produce en ausencia del refuerzo aversivo (base de la técnica conductual denominada exposición). El ser humano puede comprender que ya no necesita tener miedo del padre, por ejemplo.

Ellis decide que para combatir el miedo y la hostilidad se deberían combinar la introspección, para descubrir los primeros condicionamientos y la exposición sin refuerzo negativo, para obligar a los pacientes a hacer lo que temen. Ellis trató de enseñar a sus pacientes el origen de sus miedos, que ya no los necesitaban y les empujó a exponerse a los mismos para que comprobaran que ya no tenía sentido que los sostuviera.

Ahora Ellis es el colmo del eclecticismo y se autocalifica de exhortativo-persuasivo, activo-directivo.

Resultados: En general más exitosos, aunque había pacientes que se negaban a hacer  prácticamente todo lo que les pudiera ayudar.

Uno de sus “fracasos terapéuticos importantes, el caso de una chica que se quería casar a toda costa pero se negó a salir de sí misma y tratar de encontrar nuevos novios, tenía miedo al rechazo y a asumir responsabilidades, y estaba muy atada a su padre “. Había intentado ya un análisis clásico  que duró varios años, una terapia de orientación psicoanalítica y con Ellis probó la ecléctica, activo- directiva, sin resultados.

Ellis se cuestionó la eficacia del descondicionamiento del miedo en los humanos.

Cuestiones:

Aunque tuviera una buena razón para mantener sus miedos ¿cómo no se desvanecían cuando el mantenerlos conllevaba un castigo muy desagradable y la carencia de un refuerzo agradable? (se carga la teoría del Condicionamiento Operante). Ellis se encuentra con que los humanos insistimos en mantener los miedos adquiridos en la infancia a pesar de su enorme disfuncionalidad y de haber podido comprobar, con el paso del tiempo, que no hay razón lógica que los sustente .Lo mismo se puede aplicar a la hostilidad.

¿Por qué nos agarramos a ideas tan irracionales incluso habiendo conseguido una introspección psicológica importante?

¿Por qué se siguen culpando de manera ilógica y exagerada dando lugar a consecuencias patológicas como ansiedad, culpabilidad y depresión, o culpando a los demás, creándose así sentimientos de grandiosidad, hostilidad y resentimiento?

5.-A la búsqueda de la respuesta. Año 1954: Ellisreagrupa todos sus conocimientos psicológicos y filosóficos desde una nueva óptica, esta es la base teórica de la TRE. (A recordar que uno de los motivos de crítica a las terapias cognitivas es la desconexión entre la investigación básica de la psicología cognitiva y las terapias cognitivas)

Resultado: “la diferencia entre el hombre y el animal estriba en el lenguaje”. Por él los humanos podemos tener miedo a objetos irreales -imaginados o definidos como desagradables o amenazadores – del mismo modo que somos recompensados o castigados tanto por nuestras sensaciones como por procesos simbólicos – gestos, frases o pensamientos propios o ajenos-.

Podemos definir temores sin que tengan base en castigos físicos o sensoriales que los sustenten, además somos capaces de hacer nuestras, creencias que son de otros aunque no se apoyen en evidencias reales. Ej.: los padres o profesores te dicen: ser rechazado es horroroso y tú te lo repites a ti mismo.

“La mayoría de los casos de neurosis está constituido por este cuento dos veces contado: Durante el adoctrinamiento te aportan creencias sin sentido que haces tuyas y las mantienes readoctrinándote activamente, por inercia y de modo automático.”

Estas creencias – ideas negativas originales- llegan a ser parte integrante de la filosofía de vida particular de cada individuo y el intento enérgico de agarrarse a ellas, que son simples definiciones, es lo que mantiene la neurosis a pesar de la desventaja que supone.

Conclusión: La respuesta a por qué se mantiene la enfermedad es que el lenguaje, que por un lado nos hace humanos, por otro nos sirve para decirnos tonterías a nosotros mismos, para permitirnos definir como terribles cosas que como mucho son inconvenientes y molestas y para traducir los deseos psicológicos – Amor, éxito, aceptación…- en necesidades definibles que son falsas e irreales porque no ponen en juego la supervivencia, al menos la de los adultos.

Críticas al conductismo y al psicoanálisis:

Ambos acentúan las supuestas influencias no verbales pensando incluso que son los factores que contribuyen más a las perturbaciones emocionales.

No admiten la gran influencia de los autoadoctrinamientos verbales en el mantenimiento de la perturbación emocional.

Clínicamente descubrió con neuróticos y psicóticos:

El ser amado o aceptado por los demás se define y mantiene como una necesidad terrible por lo que se hace inevitable que se sientan ansiosos, culpables, deprimidos y despreciados.

El perturbado prefiere mandar sobre los demás, obtener algo a cambio de nada y vivir en un mundo perfecto. Exige que el universo y los demás accedan a sus deseos por lo que inevitablemente llega a ser hostil y sentirse enfadado, resentido, ambicioso.

Resultado: giro radical en la relación con sus pacientes porque comprendió que había descuidado las declaraciones de los pacientes, las exclamaciones que se decían a sí mismos al crear su  perturbación y que se seguían diciendo para mantenerla.

Comprendió que había cometido los siguientes errores:

Había sido confuso al intentar enseñarles el origen de sus perturbaciones. Había acentuado la causalidad psicodinámica más que la filosófica.

Se había centrado en lo hecho y no en lo dicho o pensado. Caso que ilustra su práctica terapéutica durante este período

Paciente que se siente inútil, despreciable y no merecedora de una vida confortable. Ellis le explica que eso es sólo su opinión y que se siente así porque se lo cree. Le ayuda a cuestionar las evidencias que lo sostienen hasta que la paciente se encuentra sin ninguna, sin embargo ella sigue aceptando esa opinión que tenía sobre sí misma. Ellis le hace ver que ahí hay una inconsistencia, ella le pregunta por qué le pasa esto y él le responde: porque eres humana y le explica que los humanos nos obstinamos en agarrarnos a opiniones infundadas que sostenemos al creérnoslas. Ellis le enseña a detectar las frases falsas que constituyen su neurosis y a cuestionarlas – todas aquellas que comienzan por “es terrible que”, “es tremendo que”. La paciente notó una gran mejoría que se reflejaba en su conducta y nuevas actitudes, dejó de preocuparse de lo que los demás pudieran pensar sobre ella “dejó de lado sus ideas paranoicas de que todos estaban contra ella y empezó a considerarse una persona válida aún cuando cometía errores muy claros que los demás le evidenciaban desaprobándoselos.

En concreto: mujer de 37 años a la que llevaba viendo dos años y tras un progreso considerable se había quedado estancada.

Al inicio de la terapia se peleaba continuamente con su marido, soportaba de mala manera un trabajo poco considerado y creía que todo el mundo estaba en contra de ella. Pensaba que su marido no había hecho nada por ella y que ella no merecía una vida confortable.

Progresó cuando comprendió que sus padres le habían enseñado a recelar de los demás, a exigir del mundo una forma de vida confortable al margen de que ella trabajara o no para conseguirla y le habían convencido de que si no satisfacía todos sus caprichos (los de los padres) y hacía todo según ellos creían conveniente, sería una desgraciada y una incompetente.

Se le enseñó en el curso de una terapia psicoanalítica ecléctica que sus padres y el ambiente cultural en el que había vivido la habían adoctrinado con opiniones sobre su propia ineptitud. Se le ayudó a ver que pedía a su marido la aceptación que no obtuvo de su padre, se le enseñaron las fuentes originarias de la hostilidad hacia su marido y de su continua infravaloración y por último se le animó a que se descondicionara en estos aspectos para lo cual se le asignaron las siguientes tareas:

1.- Con el marido, intentar comprender su punto de vista y actuar con él como si no fuera su padre.

2.- Con su trabajo, intentar hacerlo lo mejor posible arriesgándose a fracasar y afrontando el hecho  de que no era la mejor trabajadora del mundo.

La paciente llevó a cabo su tarea terapéutica. Durante los seis primeros meses se peleó menos con su marido y obtuvo un aumento salarial; pero aún conservaba la idea de que era una inútil, que todo el mundo lo percibía y se aprovechaba de ella.

“Teniendo la sensación de que debía haber algún método de enseñar a la paciente que estas ideas eran infundadas persistí en el intento de un avance terapéutico y ocurrió”.

¿Entonces usted cree (quizás por centésima vez) que no es muy buena y es posible que nadie la acepte totalmente?

Sí, sé que es tonto creerlo como usted me lo ha demostrado pero nada parece afectar esta opinión.

¿Ni incluso el hecho de que usted vaya sintiendo mejorías?

No, ni así. Sé que estoy mejorando, que es por lo que pasa en las sesiones, estoy contenta y se lo agradezco pero todavía me siento básicamente igual, hay algo en mí despreciable que los demás son capaces de ver y no sé qué hacer respecto a este sentimiento

Pero este sentimiento es sólo su opinión ¿No lo comprende?

¿Cómo puede ser? En verdad lo siento

Sí, pero lo siente porque se lo cree. Si creyera, por ejemplo que es una persona agradable, a pesar  de todo y de todos ¿Se sentiría tan despreciable?

No, supongo que no

Por lo tanto ese sentimiento es una opinión Bien ¿Cómo puedo librarme de esta opinión?

¿Cómo puede sostenerla?

La sostengo y lo he hecho durante años.

Si, pero ¿Cuál es la evidencia para sostenerla? ¿Cómo puede probar que es despreciable y que no es buena?

¿Tengo que probarlo? ¿No puedo sólo aceptarlo?

¡Exacto! Eso es lo que está haciendo, aceptarlo sin fundamento, sin pruebas, sin evidencias

¿Cómo puedo seguir aceptándolo si no hay pruebas? Puede porque….porque, bien, usted es humana

¿Humana? ¿Qué tiene que ver?

Me imagino que es la propia forma de ser de los seres humanos. Se obstinan en agarrarse a opiniones infundadas cuando no tienen la más mínima evidencia para sustentarlas. Millones de personas creen en la evidencia de Dios. ¿No son tanto la teoría de Dios como la de su propia despreciabilidad el mismo tipo de conceptos definibles?

¿Definibles?

Sí, ud. empezó con un axioma como “o lo hago todo perfectamente o soy una inútil” “para ser buena debo ser una hija, esposa y madre sacrificada y maravillosa”. Entonces mira los hechos y ve que no actúa de modo perfecto. Conclusión que se deriva de sus premisas definibles: no soy buena, en verdad soy despreciable e inútil.

Pero ¿No es un hecho que no soy una hija, esposa ni madre maravillosa?

No: ud. puede ser una hija tan buena como la mayoría, de hecho es bastante mejor pero su premisa dice que para ser buena debe ser perfecta y a la luz de esta premisa su conclusión distorsionada es “soy una pobre hija”.

Por tanto ¿No hay hechos reales en todo mi silogismo?

No. Su silogismo solo prueba lo que postuló en principio, que si no es perfecta es un ser inútil, en consecuencia su llamada inutilidad o despreciabilidad es definible.

¿Todas las perturbaciones son del mismo tipo?

Sí. Asumimos que es horroroso que algo sea así- que seamos imperfectos, que alguien actúe de manera distinta a como debería- después buscamos los hechos que lo prueban e invariablemente los encontramos. Lógicamente nuestra conclusión será que en principio teníamos razón.

Pero los únicos hechos ciertos o al menos imparciales en esta cadena lógica son nuestras propias premisas de partida. Cada ser humano que tiene algún conflicto se cuenta a sí mismo toda una cadena de frases falsas y son esas oraciones las que en verdad constituyen su neurosis.

¿Cuáles son mis frases exactas?

Empiece por escuchar las frases de otros, sobre todo las de sus padres. Las escucho, me las digo y las hago mías ¿no es así?

Si, y también sus gestos, la entonación, las miradas de crítica pues para usted tienen un significado claro ya que en su cabeza las transforma en oraciones y frases. Así cuando su madre dice ¡No hagas eso, querida! En un tono enfadado y exigente ud. Lo traduce por ¡No hagas eso, querida- o no te querré si lo haces- y todo el mundo sabrá que no eres buena y no te querrán y eso será terrible!

… Y las frases de los suyos son las que crean sus sentimientos de horror, su culpabilidad y su neurosis… ¿Cómo el ser una hija imperfecta le hace a ud., excepto a los ojos de ellos, una inútil?

¿No tengo que creerme que soy una persona horrorosa solo porque ellos lo creen? ¿Puedo aceptarme a mí misma como un ser imperfecto… sin pensar que es horroroso?

Si a menos que su definición de horroroso e inútil sea la misma que la definición de ellos.

Entonces puedo elegir si acepto o rechazo la definición que hacen de mí como una inútil. Si la acepto me siento molesta.

Sí, se disgusta consigo misma de forma totalmente ilógica. Pero ¿No puede ser que tengan razón?

No porque es obvio que no todos los padres que tienen una hija imperfecta la consideran sin valor.

¿Quiere decir que no hay forma de probar si me consideran inútil por no sacrificarme lo suficiente o si es que en verdad lo soy?

Correcto.

Y si ellos y todo el mundo estuvieran de acuerdo ¿No significaría que tendría que aceptar esa definición?

No…ud. es una persona perfectamente válida para sí y ante sí misma, aún cuando los demás piensen que para ellos y ante ellos es mala.

A partir de aquí se centran en la localización y en el cambio de las frases específicas de la paciente. El señala algunas frases de las dichas por ella y le indica por cuales tendría que cambiarlas para probar si así cambian los sentimientos de culpa, inutilidad y malestar de la paciente.

Varias semanas después se evidencia una mejoría más significativa que en los dos años anteriores, que se reflejaba en sus nuevas actitudes: mejoró su relación con su marido, con su hijo, con sus padres, disfrutaba de la relación familiar y cambió su trabajo por uno mejor. “Lo mejor de todo, dejó  de preocuparse de lo que el resto de la gente pudiera pensar, excepto en contadas ocasiones prácticas; dejó a un lado sus ideas paranoicas y empezó a considerarse una persona válida, aún cuando cometía errores claros y los demás se lo evidenciaban desaprobándoselo”

“Los cambios tan notables en esta paciente y resultados parecidos con otros alumbraron los principios de la TRE”.

CAP.3: LAS CREENCIAS IRRACIONALES

“Horney, Fromm y Reich han intentado mostrar que una primera causa de la neurosis han sido las enseñanzas ilógicas y han insistido en la necesidad de un cambio en la perspectiva de las ideas o filosofías básicas para reducir las tendencias neuróticas”.

Ellis, en este capítulo, recopila algunas ideas irracionales, intenta demostrar porqué lo son para luego proponer alternativas racionales a cada una de ellas. Entre otras:

1.- Para el adulto es una necesidad extrema ser amado y aprobado por las personas significativas. Demostración de irracionalidad:

Fija un objetivo inalcanzable y perfeccionista.

Se acompañará de un grado considerable de ansiedad. Es inevitable que no gustemos a toda esa gente.

Suponiendo que se pudiera conseguir habría que invertir mucho tiempo y energía. Invariablemente se llega a ser servil y zalamero.

Se destruirán los propios objetivos – se perderá la aprobación y el respeto- al actuar de forma insegura y molesta.

La necesidad extrema de ser amado tiende más a ser inhibitoria que a apoyar el amor.

Alternativas racionales (las personas racionales deberían luchar por una vida productiva, creativa y  de amor)

Deberían intentar extirpar las necesidades excesivas y arrolladoras de amor.

Deberían intentar honestamente ser aprobados por razones prácticas (como el compañerismo)   más que buscar el ser amado por sí mismo (como un niño) Comprenderían que la verdadera autoestima viene del cariño a uno mismo y de seguir la mayoría de nuestros propios intereses, independientemente de la aprobación de los demás.

Cuando no se consigue el amor o la aprobación de quienes se pretende se debería admitir que es fastidioso y frustrante pero habría que abstenerse de creer que es horroroso y catastrófico.

Deberían preguntarse de vez en cuando ¿Qué quiero hacer en realidad en mi vida?

Teniendo en cuenta que es deseable y práctico ser aprobado por los demás se debería intentar conseguirlo de forma planificada, inteligente y tranquila. Deberían comprender que una de  las mejores formas de ganar el amor es darlo sinceramente.

Otras ideas irracionales:

2.- Para considerarse uno mismo valioso se debe ser muy competente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa.

3.- Es tremendo y catastrófico que las cosas no sean como me gustarían.

4.- La desgracia humana se origina por causas externas y somos incapaces de controlar las penas y perturbaciones que nos causan

5.- Si algo es o puede ser peligroso o temible debo sentirme terriblemente inquieto y pensar constantemente en la posibilidad de que ocurra.

6.- La historia pasada es un determinante decisivo de la conducta actual y seguirá afectándome indefinidamente.

7.- Existe una solución precisa, correcta y perfecta para los problemas y si no se encuentra sobreviene la catástrofe.

LA CAP.4: LA ESENCIA DE LA TR

Ellis hipotetiza, como llevamos viendo todo el tiempo, que salud mental equivale a emociones sanas y estas son consecuencia de un modo de pensar lógico o racional.

La base de la mayoría de las perturbaciones emocionales es la creencia en los distintos tipos de ideas irracionales como las que expone en el capitulo anterior y las consecuencias que se derivan de ellas: Una persona que se crea todas estas ideas tenderá a sentirse inevitablemente inhibido, hostil, a la defensiva, culpable, ansioso, ineficaz, inactivo, descontrolado o desgraciado.

Esto, según él, no invalida las hipótesis freudianas y de otros pensadores psicodinámicos sólo significa que éstos han subrayado las causas secundarias o los resultados de las perturbaciones emocionales, en lugar de las primeras.

Un ejemplo: consideremos un niño que tiene un fuerte complejo de Edipo- desea sexualmente a su madre, por lo que se siente culpable y odia a su padre porque teme que le castre- Este niño, que en su infancia sin duda estará perturbado, en la edad adulta puede estar sano si se le educa en un modo de pensar lógico o racional.

Ellis considera que la perturbación se debe a lo que el niño piensa (piensa que es un criminal por desear a su madre y piensa que es terrible que su padre le desapruebe, por eso tiene miedo de que  le castre). “No hay evidencias de que la idea de considerarse un criminal por desear a la madre sea innata o se tenga que adquirir”. “Está claro que una relación edípica no tiene que dar como resultado un complejo de Edipo”. Un niño perturbado por desear sexualmente a su madre, al llegar a la edad adulta, no mantendrá dicha perturbación si ha sido criado racionalmente ya que se interesará más por su propia aprobación que por la de los demás- aceptará el deseo hacia su madre como algo normal y comprenderá que el peligro real de ser castrado por su padre es insignificante-.

Además, si este individuo – adulto ya- sigue creyendo que no es decente realizar su deseo sexual incestuoso, simplemente no lo hará y en el caso de que llegara a flaquear y lo practicara “rehusará castigarse sin piedad, en su lugar seguirá demostrándose lo destructivo de su conducta e intentará cambiarla”

Más adelante, en un párrafo sin desperdicio señala lo innecesario del mantenimiento de las neurosis en distintos casos- incluido el egomaníaco y el autista- ¡sólo hace falta que no se crean esas ideas irracionales básicas!

Se hace una pregunta inevitable ¿Por qué tantos millones de personas en potencia racionales, bien educadas, inteligentes actúan de esa forma tan neurótica e ilógica actualmente? La respuesta que aquí aventura es: por la interacción entre la predisposición genética y la propaganda social. Los humanos heredamos una enorme sugestionabilidad por lo que tendemos a generalizar, a no pensar, y la educación, lejos de contrarrestar dichas tendencias, facilita su expresión. Por la extensión de ésto el neurótico tiende a ser estadísticamente normal, siendo esta perturbación más cultural o filosófica que psiquiátrica.

En este marco la tarea de la psicoterapia se centra en conseguir que los seres humanos no se crean estas ideas irracionales para hacer que sus actitudes cambien.

Según el parecer de Ellis la mayoría de las técnicas terapéuticas fracasan en el intento de que el paciente vea cómo sustenta su pensamiento en la actualidad.

El terapeuta racional “es un propagandista sincero que cree en una aplicación más rigurosa de las reglas de la lógica, del pensamiento correcto y de un método científico para la vida diaria. Ataca directa e inequívocamente las ideas irracionales e induce a adoptar puntos de vista más racionales”.

El ataque se centra en dos aspectos:

El terapeuta contradice y niega directamente las supersticiones y la propaganda destructiva que afectan al paciente.

Activa la contrapropaganda halagando al paciente, animándole, intentando convencerle.

La finalidad: Inducir al paciente a interiorizar una filosofía racional de la vida. Aaron T. Beck. Biografía (9)

Beck es el padre de la Terapia Cognitiva. Comienza a desarrollarla a principios de los sesenta (1962) como una psicoterapia para la depresión breve y orientada al presente.

Estudió neurología y durante su residencia pasó por una rotación en psiquiatría. Allí se despertó su interés por los, entonces, más recientes descubrimientos y decidió explorar los relacionados con la psicoterapia. Estuvo dos años como becario en el Austin Riggs Center de Stockbridge donde, según su biografía, adquirió una experiencia sustancial en psicoterapia conducida a largo plazo (léase psicoanálisis). Este centro actualmente ofrece programas de formación a psiquiatras y psicólogos en psicoterapia psicodinámica, básicamente de la corriente de Erik H. Erikson.

Beck dirigió esta corriente durante muchos años desde el Center for Cognitive Therapy de la Universidad de Pennsylvania, en Philadelphia. En 1994 fundó el Beck Institute for Cognitive Therapy and Research, que actualmente él preside y que dirige su hija Judith S. Beck.

Terapia Cognitiva (10)

Por John Rush y A.T.Beck Introducción:

La TC se basa en una teoría de la psicopatología que toma conceptos de la psicología cognitiva, la psicología social, el procesamiento de la información y la teoría psicoanalítica.

Los principios terapéuticos y las técnicas se derivan del marco teórico anterior y de la experiencia clínica.

Asume como un hecho que el modo individual de interpretar la experiencia determina las sensaciones y la conducta. El procesamiento parcial de la información causa interpretaciones deformadas que se manifestarán en sesgos y déficit cognitivos.

Trastornos psiquiátricos específicos se asocian con sesgos cognitivos característicos que resultan de y contribuyen a perjudicar el funcionamiento de los procesos cognitivos de más alto nivel.

La TC emplea estrategias de tratamiento específicas que combinan técnicas de Modificación de Conducta e intervenciones verbales. Están diseñadas para ayudar a los pacientes a:

1.- Identificar sus cogniciones disfuncionales,

2.- Cuestionar si dichas cogniciones se basan en la lógica y en la realidad

3.- Corregir las conceptualizaciones distorsionadas (distorsiones cognitivas) y las creencias disfuncionales que subyacen.

Cuando los pacientes empiezan a pensar y a actuar de forma mas realista, sus síntomas y conductas mejoran.

La T.C. ha sido usada con éxito en el tratamiento de gran variedad de trastornos: depresivos, de ansiedad, de alimentación, toxicomanías, de personalidad, etc. Recientemente se están preparando adaptaciones para el tratamiento de niños y adolescentes deprimidos, ancianos, pacientes con trastorno bipolar-1 y esquizofrénicos. Además han sido adaptadas y evaluadas para incrementar la adherencia de los pacientes a la medicación.

La T.C. pone el énfasis en encontrar soluciones a problemas conscientes, definibles y actuales (aquí  y ahora).

Contribuciones a la teoría.-

El estoicismo: El concepto de que las opiniones que tenemos sobre nosotros mismos y nuestro mundo determinan nuestra conducta.

La fenomenología: Énfasis en la experiencia subjetiva consciente. Las teorías de Kant, Heidegger, Husserl según fueron operacionalizadas por psicólogos como Alfred Adler, Otto Rank y Karen Horney.

La psicología de Freud: Su teoría estructural y profunda contribuyó a la concepción de una estructuración jerárquica de la cognición y a la noción de que los síntomas y las emociones se basan en ideas patógenas.

La psicología cognitiva. El concepto de “constructo personal” de George Kelly como un  determinante de la conducta y las teorías cognitivas de la emoción formuladas por Magda Arnold y Richard Lazarus.

Carl Rogers: el estilo terapéutico consistente en cuestionar suavemente las ideas y en aceptar incondicionalmente al paciente.

La aproximación neopsicoanalítica de Leon Saul: La deducción de temas comunes a través de las reacciones emocionales del paciente a distintas experiencias.

La terapia conductual ha contribuido con varias estrategias terapéuticas: entrevista estructurada, establecer la prioridad en la sesión, fijar metas, proporcionar feedback, operacionalizar los procedimientos, probar hipótesis, formular y probar técnicas de resolución de problemas y asignar tareas para casa.

Modelo de psicopatología

1.- Relación entre cognición y emoción.

Los temas cognitivos básicos se derivan de cuatro emociones básicas (dos de ellas relacionadas con la consecución de metas y las otras dos que son respuestas habituales a amenazas percibidas):

Tristeza.- Evocada cuando hay una percepción de pérdida, frustración o privación. La consecuencia que normalmente se deriva consiste en retirar la inversión en la fuente concreta de decepción.

Euforia.- Se sigue de la percepción de ganancia. Consecuencia: refuerza la actividad dirigida a alcanzar una meta.

Ansiedad.- Evocada cuando las personas se preocupan por su vulnerabilidad. Consecuencia: ser obligado a retirarse.

Cólera.- Cuando uno se centra en lo ofensivo de la amenaza. Consecuencia: defensa propia agresiva o contraataque.

2.- Cognición y trastornos psiquiátricos.

Los concomitantes cognitivos y emociones de los síndromes psicopatológicos pueden ser vistos  como formas exageradas y persistentes de las reacciones emocionales y conductuales descritas arriba. Así en la depresión la tristeza es intensificada y prolongada más allá del sentido común y en los trastornos de ansiedad sucede lo mismo con la sensación de vulnerabilidad a una gran variedad de amenazas.

Cada trastorno se caracteriza por creencias propias, idiosincrásicas sobre uno mismo u otros:

Trastorno de pánico.- se caracteriza por una mala interpretación, catastrófica, de sensaciones corporales o de experiencias mentales.

Obsesiones.- el contenido gira alrededor de una advertencia o de una duda.

Compulsión.- provocada por la urgencia de evitar un peligro a través de un acto repetitivo.

Trastorno alucinatorio.- la percepción de ser maltratado es generalizada y provoca cólera y una inclinación al contraataque.

El perfil cognitivo específico de cada trastorno proporciona el marco para intervenciones cognitivas específicas.

Cada trastorno de personalidad se caracteriza por un grupo de creencias disfuncionales: “no puedo funcionar sin alguien en quien apoyarme”, la personalidad dependiente; “si la gente se da cuenta de mi actuación me criticarán y me rechazarán”, la personalidad evasiva; “necesito divertir a la gente para ser aceptado”, el histriónico.

3.- Procesamiento cognitivo.

Tanto las emociones patológicas como las normales están mediadas por dos procesos cognitivos:

Proceso cognitivo primitivo, análogo al proceso primario freudiano. Procesa el soporte de la conceptualización de situaciones que son globales y relativamente poco elaboradas.

Proceso cognitivo de más alto nivel, análogo al proceso secundario freudiano. Es más refinado y si funciona adecuadamente proporciona una prueba de realidad y rectifica las conceptualizaciones globales originales. En los estados psicopatológicos esta función está perjudicada dando lugar a niveles extremos de miedo, ansiedad, tristeza o euforia en un amplio rango de situaciones en que son inapropiados. En los trastornos psiquiátricos, el mal funcionamiento de este proceso deja sin modular las respuestas del proceso primario.

Aunque la T.C pueda ser una intervención efectiva, las causas últimas de los trastornos no se encuentran necesariamente en las estructuras cognitivas o en los procesos sino que se entienden mejor en términos de la interacción de la predisposición genética, el desarrollo y los factores ambientales.

En los distintos trastornos, creencias disfuncionales relacionadas con indefensión, peligro y no ser amado por los otros juegan un papel importante en el procesamiento de la información. Ancladas en las estructuras cognitivas (esquemas) moldean el pensamiento individual y contribuyen a los típicos errores cognitivos de la psicopatología.

4.- Errores Lógicos del pensamiento = distorsiones cognitivas:

Inferencia arbitraria.-

Sobregeneralización

Personalización

Abstracción selectiva

Magnificación y minimización

Pensamiento dicotómico

Estructura del programa terapéutico Técnicas conductuales

Se usan predominantemente al principio de la terapia con pacientes profundamente depresivos que tienen una capacidad limitada para la introspección y la abstracción necesarias para identificar y evaluar los pensamientos automáticos.

Utilizando, por ejemplo, el Daily Schedule of Activities se obtiene información básica para diseñar y

enseñar las tareas para casa, que variarán en función de la fase de la terapia.

Es importante estructurar el horario de los paciente para maximizar el efecto de la terapia puesto que una parte significativa de los resultados depende de que los pacientes apliquen los principios de la  TC fuera de las sesiones.

Inicialmente, terapeuta y paciente se ponen de acuerdo en la preparación de actividades que ayuden a movilizar al paciente y a contraatacar la inercia siempre presente, especialmente, en la depresión. Muchos pacientes necesitan ir poco a poco, por ello la asignación gradual de tareas se utiliza con el fin de capacitarles para tener progresivamente experiencias exitosas sin sobreexponerse.

Los pacientes más seriamente retrasados y particularmente los hospitalizados pueden tener una gran variedad de pensamientos negativos en relación con sus actividades por ejemplo, “no seré capaz de hacerlo” “me sentiría tonto” “no haré nada bien”. Estas cogniciones pueden formularse como hipótesis que el paciente pondrá a prueba gradualmente.

Técnicas cognitivas.

Cuando el paciente está activo se pueden usar técnicas más puramente cognitivas. Los pacientes encuentran sus pensamientos automáticos sobre todo cuando preceden o acompañan a sus sentimientos negativos.

Los pensamientos automáticos representan una interpretación inmediata de una situación, son involuntarios e irracionales (como si fuesen reflejos).

Ejemplo: un depresivo, al ver a una amiga cercana “no querrá hablar conmigo”. A estos pacientes se les pide que rellenen el Daily Record of Disfunctional Thoughts donde recogerán los pensamientos automáticos y son entrenados para dar respuestas racionales a los mismos.

Durante el curso de la terapia el terapeuta y el paciente revisan la relación entre los pensamientos automáticos y una descripción objetiva del suceso malinterpretado para así identificar las distorsiones cognitivas, además se tomarán en consideración interpretaciones más realistas para corregir los pensamientos automáticos.

La prueba de realidad de los pensamientos automáticos se lleva a cabo tratándolos como si fueran hipótesis a probar. Por ejemplo para la discusión sobre su validez se recurrirá a información proporcionada por el paciente.

A medida que la terapia progresa la atención se centra en las creencias que subyacen a dichos pensamientos como “si no tengo éxito, entonces soy un fracasado” o “si no le gusto a alguien significa que soy indeseable socialmente”. Estas creencias son reevaluadas del mismo modo que los pensamientos automáticos es decir, en términos de la evidencia que las sostiene, la base lógica en que descansan y una prueba empírica.

La TC ha sido aplicada a variedad de condiciones psicopatológicas. Aplicación a condiciones psicopatológicas específicas

La depresión desde la TC

Los pacientes depresivos presentan la triada cognitiva (se ven a sí mismos, ven a los otros y ven el futuro de forma negativa):

Tienen conceptos negativos sobre sí mismos que atribuyen a presumibles defectos físicos, mentales  y morales.

Hacen interpretaciones negativas de sus experiencias. Tienden a ver su mundo personal con obstáculos insuperables, demandas exorbitantes y desprovisto de placer o gratificación.

Anticipan la continuación indefinida de sus problemas actuales, sus penas, privaciones y frustraciones, sin posible remisión.

Los síntomas conductuales y emocionales se derivan, mantienen o exacerban por patrones cognitivos negativos (Así la parálisis de la voluntad resulta del pesimismo y la desesperanza). Lo deseos suicidas son una expresión extrema del deseo de escapar de problemas que parecen incontrolables, interminables e insoportables. Los pacientes tienden a sobreestimar la dificultad de las tareas normales, pueden llegar a pedir ayuda innecesariamente, lo que incrementa su dependencia. La indecisión puede derivarse de las creencias que sostienen sobre su incapacidad para tomar la decisión correcta. Incluso la pérdida de energía subjetiva y la inercia parecen derivarse de sus expectativas negativas.

Predisposición

Se da por creencias desarrolladas en edades tempranas a partir de experiencias personales o como consecuencia de la identificación con otros significativos.

Una vez que una creencia básica se ha formado influirá en los conceptos siguientes y si persiste será incorporada en un esquema (estructura cognitiva duradera).

Los esquemas, aunque pueden permanecer latentes o inactivos, se activan en situaciones análogas  a las de su formación. Cuando lo hacen puede desarrollarse la depresión (por ejemplo, si una  persona pierde a uno de los padres durante la infancia, la ruptura de una relación adulta puede  activar el concepto de pérdida irreversible implantado por la experiencia temprana). Otros tipos de situaciones precipitantes incluyen no realizar un examen como se esperaba, ser degradado, adquirir un trastorno o encontrar serias dificultades o frustraciones en la consecución de metas importantes.

Para que una persona caiga en una depresión ante un suceso doloroso para cualquiera, es necesario que tenga una predisposición específica anclada en una creencia o esquema subyacente. Ante encuentros traumáticos las personas propensas a la depresión experimentan un desplazamiento negativo en sus puntos de vista. A medida que la depresión se va haciendo más profunda, su pensamiento se va haciendo cada vez más típicamente negativo, hasta perder la habilidad para mirar objetivamente.

La activación de estos esquemas interfiere con la capacidad de evaluar objetivamente todas las situaciones y tanto los pensamientos como las emociones resultantes son defectuosos. Las distorsiones cognitivas ocurren cuando el esquema disfuncional es el más activado. El paciente se vuelve cada vez menos objetivo en la evaluación situacional.

Las respuestas cognitivas de los pacientes les sirven para reforzar esas interpretaciones negativas. Cuando una situación activa esquemas relacionados con pérdidas o privaciones, resultan expectativas negativas y autoinculpaciones. Esto produce tristeza, apatía, aislamiento y una reducción de la capacidad funcional. Estas emociones y la inercia son interpretadas también como signos de pérdida o fracaso, lo que refuerza las actitudes negativas. Los pensamientos automáticos se desarrollan desde estos esquemas.

Caso ilustrativo

Se trata de una mujer de 68 años viuda y madre de tres hijos que se refería a sí misma principalmente con la idea “Estoy deprimida”desde la muerte de su marido. El episodio depresivo actual  duraba  seis  meses  e  incluía  una  marcada  pérdida  de  peso,  anorexia,  insomnio,     gran fatigabilidad , reducida capacidad para el disfrute, aislamiento social, ideas suicidas, culpabilidad y dificultad de concentración. Su humor parecía causado por las tensiones y los sucesos cotidianos.  Los estresores que rodearon el comienzo de este episodio incluyeron una operación de vesícula 3 meses antes del inicio y una visita a casa de su hija durante la cual la paciente se enteró de que su hija y su yerno se debían trasladar a otro Estado debido al trabajo de él. El tratamiento con tres antidepresivos distintos solo provocó una respuesta parcial.

Básicamente fueron usadas cuatro técnicas para cambiar las cogniciones, dos veces por semana durante seis semanas.

Primer paso: consistió en establecer el horario de las actividades diarias y pedirle a la paciente que registrara el grado relativo de eficacia sobre las tareas y el grado relativo de placer experimentados con cada una de ellas. Este ejercicio proporcionó una base para examinar cómo se evaluaba la paciente a sí misma con respecto a distintas actividades. Las actividades en que se infravaloraba constituyeron la base para elicitar los pensamientos automáticos asociados. Por ejemplo, limpió el comedor y la cocina pero estimó su sentido de eficacia = 0. Sus pensamientos eran “mi hija no estará aquí nunca más” y “solía disfrutar de esto y ahora lo odio”.

Segundo paso: Usando el Registro de Pensamientos Disfuncionales se recogieron más cogniciones relacionadas con bajones de humor. Se le pidió que registrara los sucesos, sus sensaciones depresivas y los pensamientos asociados a cada caso. Fueron identificados y corregidos los errores cognitivos de sobregeneralización y abstracción selectiva.

Tercer paso: Los pensamientos recogidos en los pasos anteriores contenían el tema “sin mi hija no tengo nada”. Esta creencia disfuncional fue refutada lógicamente con distintas evidencias proporcionadas por ella misma.

Se demostró que su hija había vivido con ella 24 de sus 68 años, los otros 44 habían sido muy gratificantes.

Durante el período en que su hija había vivido en casa gran parte del tiempo lo había pasado fuera de ella (en el colegio, trabajo…). Y durante ese tiempo la paciente participaba y disfrutaba de distintas actividades

La paciente disfrutaba con su trabajo de voluntaria en un hospital, con sus reuniones sociales en la iglesia y comprando cuando su hija ya no estaba con ella.

La paciente pudo ver que aunque la relación con su hija le había supuesto mucho disfrute y satisfacción no había evidencias que sostuvieran la idea de que sin ella su vida ya no tenía sentido.

Cuarto paso: Finalmente fueron exploradas las alternativas para mantener el contacto con su hija por teléfono, carta o grabación. La paciente comenzó a darse cuenta de que su hija tenía su propia vida y que esto no significaba que fuera a desaparecer. Lejos de eso, el traslado potencial podría ser visto como el final exitoso del rol materno de la paciente.

La paciente tuvo una respuesta bastante rápida, su posición depresiva se normalizó en la 9ª sesión. Nueve meses después, durante el seguimiento contó que estaba haciendo un voluntariado, no experimentaba síntomas depresivos y puntuó 0 en el Inventario para la Depresión de Beck.

El registro inicial de sus actividades, valorándose a sí misma en relación a ellas, le ayudó a ser objetiva y a elicitar los pensamientos que se le ocurrían provocándole una autodevaluación. Su preocupación por la pérdida anticipada de su hija se hizo presente. En suma, la evidencia fue acumulada y más tarde se usó para refutar uno de los temas de su pensamiento, a saber, que sin su hija nada merecía la pena.

Conducta suicida.

Tiene características cognitivas, emocionales y conductuales que requieren técnicas particulares.

Los suicidas evidencian los niveles más altos de indefensión y su pensamiento tiene a menudo la rigidez del todo o nada, lo que excluye soluciones objetivas a los problemas. Además, las dificultades para afrontar independientemente la vida contribuyen a un posible suicidio. Gran parte de la terapia consiste en dotarles de técnicas de resolución de problemas (aprender a definirlos, a generar alternativas de solución y a aplicarlas)

En el tratamiento es importante promover una buena relación desde el principio y establecer puentes entre las sesiones para disuadirles de los intentos suicidas.

El terapeuta se centra inmediatamente en la indefensión del paciente y aplica variedad de técnicas cognitivas para incrementar la objetividad del paciente sobre los dilemas actuales. El terapeuta enseña al paciente a identificar y cambiar su rígido estilo de pensamiento y así abrirse a soluciones alternativas antes no consideradas.

Los suicidas parecen operar según ciertas creencias especificas, por ej. “si mi novia no me responde significa que no le gusto y que siempre estaré sólo”.

Gracias a ésto, al abordar la desesperanza y las rígidas creencias autoderrotistas, el terapeuta ayuda al paciente a reconocer soluciones alternativas variadas a los problemas de la vida (ejemplo: no es necesario suicidarse para escapar de esos problemas).

Beck continúa exponiendo el modelo de la TC para distintos trastornos, para cada uno aísla las ideas que lo caracterizan y matiza la aplicación del tto. :

Los ttnos. de ansiedad

Se caracterizan por el mal funcionamiento de los mecanismos normales de supervivencia. La percepción de peligro es equivocada o exagerada e insensible a una reevaluación objetiva de la situación lo que conlleva la consecuencia de que se mantenga la respuesta ( R ) de ansiedad .Ésta desencadena los componentes de los distintos sistemas (emocional, motor, psicológico) cuya experiencia subjetiva se refleja en los síntomas (nerviosismo, tensión muscular, deseo de huir, inhibición del habla y del movimiento, de la memoria, múltiples temores y pensamiento selectivo).Esta R, que activa el SNA para facilitar el afrontamiento del peligro puede ser útil ante una amenaza física pero no ante una psicosocial. Además al mantenerse dicha R se generaliza a situaciones no peligrosas.

Los pacientes siempre anticipan las consecuencias más negativas y sus pensamientos giran alrededor de la noción de peligro y de cómo ocuparse del mismo.

El tto. tendrá en cuenta el grado de ansiedad de modo que a pacientes con intensa ansiedad se les tratará primero con tareas conductuales.

El objetivo será corregir los miedos exagerados para ello habrá que sondear las ideas catastrofistas que podrían resultar de autoafirmaciones inútiles.

Al contrario que en la depresión, para los pacientes con ansiedad clínica, toda una serie de  resultados positivos no suponen evidencia de que los negativos no vayan a ocurrir otra vez. Por lo tanto, el trabajo inicial consiste en reducir la tendencia al catastrofismo y en enseñarles las técnicas de coping (afrontamiento activo del estrés) dirigidas a mejorar las oportunidades de resultados positivos, y a que aprendan a manejar posibles resultados negativos.

Habitualmente, la ansiedad se presenta en oleadas, por ello el autocontrol de los síntomas ayuda a los pacientes a reconocer los indicadores que anuncian un ataque, el inicio y el pico del mismo, a esperar a que pase y así a sentirse capaces de manejarlo con éxito.

En estadios tempranos la exposición en imaginación es útil para permitir a los pacientes  que imaginen en la consulta situaciones de miedo, el peor y el mejor resultado posibles (ensayo cognitivo) lo que les proporciona una mayor perspectiva sobre la situación y constituye en sí misma una experiencia de aprendizaje.

Tras la reestructuración cognitiva preliminar usando el cuestionamiento socrático, la reevaluación de las catástrofes anticipadas y la exposición en imaginación, los pacientes son animados a poner a prueba lo que han aprendido en situaciones amenazadoras reales (prueba de realidad). Estas tareas se asignan de modo gradual para que la exposición también lo sea. En estas situaciones continúan controlando los pensamientos automáticos y, si es posible, reevaluándolos.

Esto sirve para ilustrar la aplicación de esta técnica. A continuación expone la aplicación para el TOC, los estados paranoides, los trastornos somatoformes, los ttnos. de la alimentación, los de personalidad y la esquizofrenia, de la que solo dice que 4 estudios ingleses recientes, indican que la TC o la TCC combinadas con la medicación son más efectivas que el tto. farmacológico solo.

A continuación expone un caso de ttno. de la personalidad, recoge los estudios que se han hecho para evaluar los resultados de esta terapia, las indicaciones y las limitaciones, que sintetizaré.

Trastorno obsesivo-compulsivo

El tratamiento inicial se centra en la elevada conciencia que tienen los pacientes de sus  pensamientos automáticos e imágenes y en la urgencia de realizar actos compulsivos. Estas cogniciones portan el grado de miedo que les empuja a esas actividades repetitivas. Muchos responden a esas cogniciones catastróficas como si pensaran que hay una gran probabilidad de que ocurrieran, por ello los métodos decatastrofistas son importantes.

Es crucial guiar al paciente a reconocer el excesivo sentido de responsabilidad en pensamientos como “si no hago estas compulsiones y algo malo ocurre, será por mi culpa” o “ es responsabilidad mía proteger mi propia vida y la de mi familia”.

Los métodos conductuales incluyen la prevención de la respuesta compulsiva y la exposición a los materiales amenazadores. Se usan para elicitar los pensamientos e imágenes del paciente. A través de la prueba de realidad de dichos pensamientos e imágenes los pacientes son capaces de reestructurar cognitivamente sus miedos poco realistas.

Las obsesiones que no conllevan conductas compulsivas son más difíciles de tratar. El terapeuta no sólo se centra en los pensamientos obsesivos como “vagina sangrienta” o “Dios está muerto” sino en las cogniciones autoevaluativas que siguen a esos pensamientos como “debo estar volviéndome  loco” o “soy Dios” (¡qué peligro! ¿No serán psicóticos?) El terapeuta demuestra que los intentos del paciente por neutralizar o suprimir los pensamientos ofensivos sólo incrementan su intensidad. El paciente es alentado a permitir que dichos pensamientos ocurran y así el terapeuta puede intentar desensibilizar a los pacientes, haciendo que escuchen cintas grabadas con los pensamientos verbalizados.

Estados paranoides

Para su tratamiento es esencial establecer una estrecha alianza terapéutica con el paciente y éste debe confiar en el terapeuta. Al aplicar métodos cognitivos, el terapeuta debe tener en cuenta que algunas de las creencias del paciente pueden estar tan arraigadas (may be so highly charged) que es mejor no tocarlas hasta más adelante.

Las intervenciones iniciales suponen hacer a los pacientes escuchar sus pensamientos automáticos con respecto a supuestas predisposiciones de los otros contra ellos, con el posterior estímulo para buscar explicaciones alternativas a la nociva conducta presumida en los otros. A continuación ciertas creencias básicas como “no puedo confiar en nadie” pueden ser sometidas a un análisis lógico y empírico.

El terapeuta debería estar alerta para encontrar al menos un episodio solitario que desmienta alguna de las afirmaciones absolutas, ya que si es aceptada por el paciente puede ayudar a socavar el carácter absoluto de dichos pensamientos.

Los métodos decatastrofistas son útiles para demostrar a los pacientes que las consecuencias de ser maltratados, insultados o acosados no son necesariamente tan malas como piensan. Además, es importante hacer que los pacientes aprendan que al otorgar demasiado valor a ciertas normas son ellos los que abusan de los otros por hacerles sentir continuamente que las infringen (Ej.: los otros deben mostrar deferencia hacia ellos).

Trastornos de personalidad

El tratamiento se centra en la formulación de las creencias básicas del paciente por ejemplo: “desde que estoy desesperado, necesito tener a una persona muy fuerte disponible todo el tiempo” y en demostrar cómo esas creencias facilitan la conducta disfuncional del paciente.

A diferencia del tratamiento de los ttnos. del Eje I, el tratamiento. de los ttnos. del Eje II requiere un largo periodo de trabajo terapéutico, a menudo mas de un año. La terapia se centra prioritariamente en cuestiones de transferencia, en explorar los patrones de la infancia e incluso en resucitar experiencias infantiles patogénicas, en creciente convergencia con la terapia  psicodinámica.  La mayor diferencia que se mantiene consiste en que el terapeuta cognitivo es más activo y directivo, las sesiones son más estructuradas, el contenido se basa en lo consciente antes que en lo inconsciente o reprimido, en explorar y probar distorsiones cognitivas y creencias, además a los pacientes se les asignan tareas para casa.

Indicaciones

La terapia cognitiva (1) puede ser usada para quitar o moderar los síntomas de los trastornos, como tratamiento único o combinada con medicación ; (2) reduce la probabilidad de recaída o recurrencia ; (3) incrementa la adherencia al tratamiento médico recomendado; (4) se dirige a dificultades psicosociales específicas ( ej. problemas matrimoniales, baja autoestima) que pueden haber precedido o estar causadas por el trastorno; o (5) sirve para modificar las creencias que subyacen (esquemas) que contribuyen a las tendencias disfuncionales de la personalidad o a los trastornos.  Las indicaciones de la T.C. están más determinadas por las variables del paciente y del terapeuta que por la naturaleza del trastorno.

Pacientes. Los pacientes ideales están psicológicamente dispuestos, son capaces de reconocer y etiquetar sus emociones, hacerse conscientes de sus pensamientos automáticos y ver la conexión entre pensamientos, sentimientos y conductas. El grado de adecuación entre las nociones que el propio paciente tiene sobre la psicología, y el modelo cognitivo básico es importante. Los pacientes que se adhieren a nociones populares como la relación entre el estrés y los trastornos psicológicos y la importancia del autocontrol, parecen beneficiarse más de la T.C. que aquellos casados con conceptos freudianos como el inconsciente y las fijaciones infantiles. Una inteligencia alta no es un prerrequisito. La motivación para la terapia es importante pero, inicialmente, no es crucial. Algunos pacientes desesperados, desmotivados o deprimidos se tornan altamente motivados una vez que experimentan mejoría.

Terapeuta El terapeuta ideal está psicológicamente dispuesto, es versátil, atento, empático y no enjuicia. No lleva su propio bagaje personal a la sesión. Una alta motivación para salvar pacientes puede ser una ventaja con pacientes muy enfermos pero contraproducente con el resto. La destreza para conducir la T.C. es obviamente importante parta el éxito del tratamiento. Muchos estudios han mostrado una correlación sorprendentemente alta entre la competencia de los terapeutas y los resultados exitosos. Los terapeutas que son hábiles en adiestrar a los pacientes sobre la naturaleza cognitiva de sus problemas y en cómo resolverlos, parecen conseguir los mejores resultados. Es recomendable, al menos, un año de supervisión de la práctica y experiencia en habilidades básicas  de entrevista.

Trastornos Carecemos de datos sistemáticos sobre el uso de la T.C. para los trastornos severos, psicosis, depresión melancólica y episodios depresivos en el trastorno bipolar. A partir de que la medicación estabilice a estos pacientes, la T.C. puede ser usada para incrementar la eficacia de la misma y cumple un papel específico en promover la adherencia a la medicación, en preparar al paciente para afrontar con mayor éxito el estrés y para integrar un autoconcepto más adaptativo.   La T.C. sin medicación puede tener éxito incluso con internos deprimidos que son refractarios a la medicación o en los cuales la misma esté contraindicada. En vista del limitado número de estudios la T.C. no se recomienda como tratamiento inicial para internos deprimidos.

Muchos externos con trastornos depresivos o de pánico, responden finalmente al tratamiento a las 5-7 semanas de 1-2 sesiones semanales. Algunos pacientes tienen una respuesta más gradual. Si en 14 sesiones no se ha conseguido una reducción del 50 % de los síntomas de acuerdo con la  Standard Rating Scale para la depresión, habría que reconsiderar el diagnóstico y el plan de tratamiento.

La fase de mantenimiento (sesiones de apoyo 1-2 veces al mes durante 6-12 meses tras el tratamiento de la fase aguda) puede ser útil en aquellos casos con depresiones recurrentes; en cualquier caso la evaluación empírica de esta opinión tiene que ser completada.

Limitaciones

A pesar de los éxitos frecuentes, por alguna razón desconocida, algunos pacientes no responden a la TC.

Las reacciones adversas son difíciles de diferenciar de la falta de eficacia. Por ejemplo, los intentos  de suicidio tanto como un final prematuro del tratamiento pueden evidenciar cualquiera de las dos cosas.

La experiencia clínica ha sugerido muchas limitaciones. Los pacientes con una incapacidad seria para la prueba de realidad (ej. Los que tienen alucinaciones) o que carecen de habilidades de razonamiento o de memoria (ej. Síndromes cerebrales orgánicos) no parecen responder bien a la TC. En cualquier caso la TC, incluso en esas condiciones, puede ser utilizada integrándola en el paquete terapéutico.

Es difícil predecir resultados en un caso concreto.

“LA TERAPIA COGNITIVA Y LOS TRANSTORNOS EMOCIONALES”

CAP.: STATUS DE LA TERAPIA COGNITIVA (11)

En este capitulo hay un epígrafe en que compara la TC con el psicoanálisis y es en el que me voy a centrar.

Beck dice que entre el psicoanálisis y la TC hay una importante área de superposición. La TC ha tomado prestados y ha transformado muchos conceptos psicoanalíticos.

Semejanzas:

Ambas son terapias de insight (proceso cognitivo que consiste en identificar pensamientos, sentimientos, deseos, en establecer asociaciones psicológicas entre ellos y averiguar las relaciones significativas entre los eventos vitales y las reacciones psicológicas.

El terapeuta basará sus formulaciones referidas a los problemas intrapsíquicos del paciente en el relato que éste hará de sus introspecciones. A partir de ello intentará delinear patrones básicos que den cuenta de las distintas reacciones emocionales y conductuales desadaptativas.

Ambas tratan de descubrir los significados que la gente adjudica a sus experiencias internas, a otras personas y a su entorno.

Para ambas los procesos cognitivos centrales serán identificar los fenómenos intrapsíquicos y comprenderlos.

Ambas tratan de lograr un cambio estructural. Asumen que la modificación última de las reacciones  de una persona depende de un cambio profundo de la personalidad, de una reorganización de la estructura de la personalidad de modo que el paciente sea capaz de armonizar exitosamente sus necesidades e impulsos con las demandas externas y con las dificultades. El terapeuta busca reducir o eliminar los componentes de la personalidad del paciente que interfieren con el uso de las técnicas de resolución de problemas que posee y, ayudarle a adquirir técnicas nuevas y adaptativas.

Ambas intentan producir el cambio estructural modificando la organización cognitiva que produce pensamientos poco realistas.

Ambas dependen del “working- through” pero su carácter específico es diferente. Diferencias:

El psicoanálisis

Se interesa por los procesos de pensamiento inmaduro (a partir del concepto freudiano de “proceso primario”).

El carácter específico del working- through consiste en interpretar las fantasías, motivaciones inconscientes y las resistencias al insight.

Aunque su ataque a las actitudes poco realistas pueda ser indirecto, es potente. El analista al hacer observaciones o preguntas sobre alguna cuestión supone que la actitud del paciente al que se refiere es poco realista y de este modo le induce a cuestionársela. Ej.: ¨ me pregunto por qué consideras que todas las autoridades son omnipotentes” o “es posible que te consideres un inútil por que te sientes culpable, como cuando eras un chiquillo, por la hostilidad que sentías hacia tu padre y la atracción sexual hacia tu madre”.

El paciente es probable que comience a cuestionarse sus creencias al confrontarse con afirmaciones de este tipo. El sondeo exploratorio del analista estimula al paciente a cambiar sus ideas irracionales. Ej.: ¨ quizás estaba equivocado al pensar que mis profesores eran tan poderosos ¨ ¨ el analista  parece que no me considera tan inútil, yo lo pensaba por lo que pasó en mi infancia ¨

La potencia de los sondeos analíticos y de las interpretaciones de los significados inconscientes descansa en el ataque persuasivo que el analista hace de las creencias conscientes. El paciente  hace un recorrido que socava sus conceptos erróneos:

1. Se abre a inspeccionar su sistema de creencias antes cerrado.

2. Se fortalece al ir aumentando su confianza en la posible irracionalidad de sus preocupaciones.

3. Toma una actitud activa y positiva de cambio que le permite por un lado observar que sus expectativas negativas eran erróneas y por otro adquirir una experiencia de aprendizaje substancial al repetir las acciones de que ahora es capaz. En consecuencia modifica sus equivocaciones.

Ej.: un paciente de Beck. Se trata de un paciente que tiene miedo a las alturas. La interpretación del analista es ¨ tu miedo a subir a lo alto de un edificio se funda en tu miedo de llegar a la cúspide de tu profesión. Temes inconscientemente que si la alcanzas serás castrado. Cuándo eras un niño temías que si mordías a tu padre él podría cortarte el pene. Ahora, cada éxito tiene el mismo significado”. El paciente en una discusión posterior que fue la consecuencia a dicha interpretación le dijo “pienso que no tengo miedo a algo real sino que temo ser castrado. Es una bonita tontería ¨. Se convenció de que no había peligro objetivo y se sintió motivado a experimentar subiendo en un ascensor a los últimos pisos de rascacielos, si sentía ansiedad se repetía “no tengo nada que temer, sólo tengo un complejo de castración ¨.

Características del psicoanálisis.

Trata los pensamientos del paciente como transformaciones simbólicas de sus fantasías inconscientes, por ello busca los significados ocultos.

Las interpretaciones “profundas” del analista, sobre los procesos inconscientes, no permiten su invalidación por parte del paciente de hecho, el rechazo a una de ellas es considerado como signo de resistencia.

Su infraestructura teórica es elaborada.

Dicotomiza la conciencia: consciente /inconsciente.

Una de sus tesis: los problemas desaparecen si los conflictos inconscientes son resueltos. Busca el por qué.

La TC

Es más explicita respecto a la meta de modificar pensamientos irreales.

Es más meticulosa al buscar, identificar e interrogar respuestas cognitivas defectuosas  (pensamientos automáticos) y el sistema de creencias que subyace.

Se ocupa de lo que se deriva inmediatamente de la experiencia consciente, por lo que presenta las siguientes ventajas:

El paciente comprenderá rápidamente las inferencias, conexiones y generalizaciones del terapeuta y así podrá aplicarlas a sus experiencias o reformularlas para que se ajusten a los datos. Pueden ser continuamente probadas , descartadas o refinadas por el paciente en sus experiencias fuera de la terapia (Paciente y terapeuta colaboran activamente )

La recolección de los datos no requiere mucho tiempo. Es una terapia económica, en muchos casos puede llevar entre 10-12 sesiones en su formato “a corto plazo”.

Los principios y la teoría son fácilmente contrastables, las hipótesis se pueden definir operacionalmente, y someter a manipulaciones experimentales.

Se pueden someter a estudios experimentales y correlacionales, basados en las técnicas de investigación disponibles, del mismo modo que los resultados terapéuticos ya que los principios de esta teoría se pueden sistematizar en una batería de procedimientos terapéuticos, relativamente uniforme.

La TC es fácil de enseñar porque la mayoría de los conceptos son consistentes con las nociones comúnmente compartidas, de la naturaleza humana.

La definición y operacionalización de los principios facilita la comunicación entre profesores, alumnos e investigadores.

Otras características de la TC

La TC se apoya en un número limitado de asunciones sobre la organización psicológica, relativamente simples.

Considera la conciencia como un contínuum.

Trata con lo consciente y su significado inmediato, ej. : La creencia de un paciente de que la razón de su miedo a las armas se debe al riesgo de que se disparen accidentalmente y le hieran, puede ser aceptada a diferencia del psicoanálisis que iría más allá y aseveraría que dicho miedo se debe a un proceso inconsciente como el miedo a su propia hostilidad o a que se representa mentalmente la pistola como un pene que le puede herir.

La TC apunta directamente a las distorsiones específicas del paciente. Por ej. , ante un caso de hostilidad el terapeuta comprometerá el interés del paciente en analizar las evidencias de la hostilidad de los demás y en considerar las explicaciones alternativas a su conducta.

El terapeuta atiende más al cómo el paciente yerra al interpretar la realidad, que al por qué.

En resumen, la TC tiene muchas de las ventajas de psicoanálisis y pocos de sus inconvenientes. La TC tiene acceso a los materiales ideacionales obtenidos por la asociación libre, los sueños y la transferencia.

Visión del Lacanismo en la Psiquiatría Americana (12)

(Síntesis realizada por Pío Zelaya)

En el principal texto de referencia de la Psiquiatría Americana, el Manual de Psiquiatría de Kaplan y Sadock´s (Lippincott Williams & Wilkins.Harold I. Kaplan, MD, Benjamin J. Sadock, M.D and   Virginia A. Sadock, M.D. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry), el profesor de psicoanálisis GLEN O. GABBARD (Houston/Galveston Psychoanalytic Institute) desarrolla el psicoanálisis en los capítulos de psicoterapias y teorías de la personalidad y psicopatología.

En ambos capítulos el abordaje que hace de la teoría lacaniana es muy breve y de una manera simplista. En su texto incluye a Jacques Lacan (sic) junto a Jean Paul Sartre y Martin Heidegger  como los autores que han intentado llevar las perspectivas filosóficas tradicionales a los datos psicoanalíticos, y cuyos puntos de vista han influenciado la visión integradora de Richard Chessick.

Gabbard hace una alusión a Lacan despectiva (obtuso, elusivo, deliberadamente provocativo, y poco ortodoxo) y sólo le reconoce su influencia en el psicoanálisis francés así como también en la crítica literaria y cinematográfica en departamentos académicos de todo el mundo. Critica a Lacan el haber dejado de lado las conductas y la biología y haberse apoyado en la lingüística en la estructuración del inconsciente. En el breve recorrido sobre la teoría lacaniana (el Yo no es una estructura autónoma, el individuo está incrustado en la estructura política y social y el estadio del espejo donde el “Yo” o el  ego es identificado con las leyes del padre y las normas culturales asociadas con esas leyes), concluye que “el análisis lacaniano ha tenido escasa influencia sobre la práctica clínica del psicoanálisis en América del Norte, aunque los críticos literarios dentro de universidades americanas han utilizado muchas aplicaciones de Lacan en sus análisis de textos. Su base antiempírica, su negación de la importancia de la experiencia humana preverbal, y la impenetrabilidad de gran parte  de la prosa escrita por Lacan y por sus discípulos le hayan hecho menos popular entre los clínicos americanos que entre los de Europa y Sudamérica”.

Bibliografía y Notas:

1 Trabajo elaborado en el marco del GIP (Grupo de Investigación de Psicosis) y presentado en la reunión de mayo de 2004.

2 Manual de Psicología General I de José L. Fernández Trespalacios(UNED).

3 Ídem.

4 Técnicas de Modificación de Conducta de José Olivares Rodríguez y Francisco Xavier Méndez Carrillo. Edith. “Biblioteca Nueva” 2ª dic. revisada, 1999

5 Aproximación a la Psicoterapia de Guillén Seixas y María Teresa Miró (Piados, 1993

6 Ídem.

7 Ídem nota 3.

8 Razón y Emoción en Psicoterapia de Albert Ellis. Edith. “DDB” 5ª edic. 1998

9 http://mail.med.upenn.edu/~abeck/biography.html. Traducido del inglés porAna Jiménez.

10 chapter 30.6 Harold I. Kaplan, Benjamín J. Sadock, M. D. and Virginia A. Sadock, M. D. Kaplan & Sadock’ s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 2000 Lippincott Willyams & Wilkins. Traducido del inglés porAna Jiménez.

11 Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. A. T. Beck, N.Y.: InternationalUniversity Press, 1976. Traducido del inglés por Ana Jiménez

12 Idem nota 9. Capítulos 6 y 30.1Traducido del inglés porPío Zelaya.