PUBLICACIONES DE PSICOANÁLISIS DE ORIENTACIÓN LACANIANA

El fenómeno psicosomático y el síntoma: el diagnóstico diferencial.

“El lugar del psicoanálisis en la medicina es extraterritorial debido tanto a los médicos como a los psicoanalistas. La cuestión del goce del cuerpo es contigua a las dos disciplinas. Al olvidar, la medicina misma desaparecerá finalmente en las tecnociencias, si ella no se esclarece por el psicoanálisis. A la inversa, si los psicoanalistas no se preocupan por este campo de lo real, ¿qué serán entonces sino psicoterapeutas miedosos?

Jacques Lacan, El lugar del psicoanálisis en la medicina, Le block-Notes de la psychanalyse. Bruxelles 1966.

Introducción.

El psicoanálisis a partir de la enseñanza de Jaques Lacan aborda el FPS diferenciándolo del síntoma somático por excelencia: El síntoma histérico. Esta diferencia es esencial a la hora de su abordaje clínico, mantenerla nos permite también abrir un campo de investigación al que los psicoanalistas debemos seguir contribuyendo.

El nuevo campo de la psicosomática, surge del fracaso del discurso de la medicina para dar cuenta de ciertas lesiones corporales para las que no se encuentra causa orgánica alguna. Ante este  impase, el discurso médico, que se había caracterizado durante el siglo XIX por un marcado biologicismo, acepta la hipótesis de que una causa psíquica pudiera estar incidiendo en ellas. Sin duda el surgimiento del psicoanálisis a comienzos del siglo XX tuvo que ver en ello.

La psicosomática pretende dar cuenta de esta supuesta causalidad psíquica de la lesión. Esta ampliación del campo en el que operaría una causa psíquica lejos de permitirnos una distinción entre FPS y síntoma, promueve la confusión y la supuesta “causa psíquica” se ha convertido en un cajón de sastre en el que cabe cualquier cosa, las causas más diversas, desde factores de personalidad a emociones, pasando por el estrés o determinado déficit de la personalidad.

El encuentro entre los primeros psicoanalistas y esta nueva disciplina no fue afortunado para el psicoanálisis pues concluyó en un extravío de los primeros psicoanalistas que se acercaron al nuevo campo.

Al tratar de dar cuenta de lo psicosomático algunos psicoanalistas se alejaron del psicoanálisis, este es el caso de Groddeck, cuyas tesis tuvieron gran repercusión en su época. Para explicar las llamadas “enfermedades psicosomáticas” Groddeck borra las diferencias entre lo psíquico y lo somático cayendo en lo que Freud calificará de “monismo místico”, en una carta que le dirige el 5 de junio de 1917. Otro de los más conocidos, Franz Alexander, principal defensor de la psicosomática,  se apartó también de la experiencia freudiana deslizándose hacía la reeducación emocional. Los  años 60 fue un momento de gran efervescencia en el campo de la psicosomática, a partir de los trabajos de Franz Alexander y la Escuela de Chicago los fenómenos psíquicos y somáticos son descritos por autores como Pierre Marty, en continuidad interactiva los unos con los otros.

El “monismo místico” que Freud había criticado a Groddeck persiste y si a ello se añade la inscripción de los fenómenos psicosomáticos en un continuum que va de la conversión histérica a la hipocondría, borrando la diferencia entre las distintas estructuras clínicas, el resultado es la gran confusión que reina en este campo.

Con la psicosomática nos encontramos ante un campo límite para el psicoanálisis, pero no sólo para el psicoanálisis, también es un campo límite para la medicina y para las otras disciplinas que se ocupan de él.

Abordar el terreno límite, de la psicosomática, no puede ser motivo para salirse del discurso analítico, dentro de los límites que este nos impone por tratarse de un campo dónde no disponemos de otro medio que la palabra para abordar un fenómeno que mantiene con la palabra una relación sino de exclusión al menos de borde.

Nuestra apuesta en tanto psicoanalistas orientados por la enseñanza de Jaques Lacan implica no confundir el fenómeno psicosomático con el síntoma somático y mantener abierta la hiancia que permite seguir una investigación en el que el FPS conserva su especificidad.

Los psicoanalistas estamos solos frente a esta distinción pues ni la psicología clínica ni la medicina psicosomática distinguen el FPS del síntoma. La psicología clínica por su aspiración a convertirse en una rama auxiliar de la medicina y a tratar los factores psíquicos que acompañan a las enfermedades orgánicas, ha producido una generalización tal que ha eliminado toda distinción; la medicina psicosomática, a su vez, porque aunque reconoce la dificultad inherente al FPS, sitúa esta dificultad del lado de la subjetividad del enfermo, como un déficit, y no como una característica propia del fenómeno, tratándolo como un síntoma.

Un ejemplo de este abordaje lo encontramos, en el manual de medicina psicosomática de Augera del Sojo, el autor dice lo siguiente: “Cuando a uno de estos enfermos se les hace notar que su primer brote de colitis ulcerosa coincidió con la muerte de su madre, y el segundo, con la separación de su esposa, el paciente llega a aceptar la relación cronológica entre ambos acontecimientos, pero con  una negación cuasi sistemática de sus implicaciones emocionales”. Para él se trata de un déficit simbólico que afectaría al enfermo psicosomático y no de una dificultad propia del fenómeno que impide su subjetivación.

No es difícil encontrar en los manuales de psicosomática caracterizaciones del “enfermo psicosomático” como personas con dificultad para la simbolización y para la expresión de sus emociones. La invención de la categoría de “enfermo psicosomático” basada en supuestos rasgos de personalidad comunes a todos los afectados por un FPS entra en flagrante contradicción con el  hecho constatado en la clínica de que no hay un supuesto “enfermo psicosomático” sino un fenómeno que está presente en las distintas estructuras clínicas: psicosis, neurosis y perversión.

Psicoanálisis y medicina: dos modos de hacer un diagnóstico.

El discurso médico y el discurso psicoanalítico orientado por la enseñanza de Lacan, se diferencian claramente a la hora de abordar el FPS aunque en la práctica se haga necesario, en gran parte de los casos, la intervención de ambos, estos no se confunden.

La medicina parte de la enfermedad, para la medicina existe una serie de enfermedades calificadas de psicosomáticas para las que no ha podido establecer una causa orgánica, hay una lista que va variando en función de los nuevos descubrimientos médicos. En cualquier caso la medicina como una variante del discurso de la ciencia excluye al sujeto y se guía por un ideal en el que las pruebas científicas harían innecesaria la escucha del paciente.

El psicoanálisis para hacer su diagnóstico no sólo no prescinde del sujeto sino que éste es imprescindible para que haya psicoanálisis. Se trata por supuesto no del sujeto psicológico ni del yo del paciente, sino del sujeto del inconsciente. Hasta el punto que sólo la escucha analítica permite diagnosticar un FPS y diferenciarlo de un síntoma. Dicho en otros términos, cuando nos planteamos la duda de sí tal fenómeno es un síntoma o se trata de un FPS, sólo la escucha de la enunciación del sujeto y el lugar que dicho fenómeno tiene en la misma, nos permitirá decidir si estamos ante un síntoma o por el contrario se trata de un FPS.

No se habla lo mismo de uno que de otro, cuando un sujeto habla de su síntoma se siente concernido por él, aunque no sepa lo que ese síntoma quiere decir y pueda por ello acudir a un analista para descifrarlo. El síntoma tiene un valor de verdad, el sujeto se siente representado por su síntoma, sabe que le atañe y en el transcurso de un análisis podrá descubrir el sentido inconsciente del mismo y el goce que en él se encierra.

Por el contrario, el sujeto no se siente representado por su FPS aunque lo padezca, este es para él un cuerpo extraño, algo impuesto que no puede subjetivar como propio ni tampoco como del Otro. El FPS se manifiesta como un real sin ley.

Se puede dar el caso de que un analizante no haya hablado nunca del FPS que padece desde hace tiempo, este silencio no se debe a ninguna reticencia especial para hablar de ello sino más bien a las características propias del FPS: está por fuera del sentido y no se siente representado por él. Lo que no le impide hacer racionalizarlo, tratar de llenarlo de sentidos imaginarios, pero todas estas racionalizaciones al las que muchas veces contribuyen los terapeutas, no conllevan ninguna subjetivación del mismo. Cargar de sentido algo que está por fuera de él es un forzamiento que puede resultar peligroso y producir un agravamiento de la lesión. No es esta nuestra vía de abordarlo. Que haya lesión corporal es una condición necesaria para diagnosticar un FPS, los psicoanalistas están de acuerdo sobre ese punto, esta es una diferencia fundamental con el síntoma histérico, pues este afecta al cuerpo como cuerpo imaginario recortado por el significante, afecta al funcionamiento del cuerpo pero no lo lesiona. Esta condición si bien es necesaria no parece suficiente para hacer un diagnóstico diferencial, hacen falta otras, la principal ya ha sido enunciada más arriba: la escucha analítica es imprescindible, a través de ella podemos detectar el lugar que el “supuesto” FPS tiene en la enunciación del sujeto, como habla de él, como ya dijimos no se habla lo mismo de un FPS que de un síntoma, como veremos en el ejemplo que vamos a trabajar, el de una psoriasis que resultó ser un síntoma y no un FPS.

El F.P.S. en la enseñanza de Jaques Lacan.

Lacan ha tratado el FPS en dos momentos distintos de su enseñanza, desde la perspectiva del significante a partir del modelo de la holofrase en el “Seminario XI”, y desde la perspectiva del goce  en la última parte de su enseñanza, “Conferencia de Ginebra sobre el síntoma”.

No disponemos de grandes desarrollos en la obra de Lacan sobre el fenómeno psicosomático pero sin embargo sus indicaciones son preciosas a la hora de abordarlo, nos permiten orientarnos en nuestro trabajo al diferenciarlo claramente del síntoma histérico.

Desde el punto de vista del significante Lacan encuentra un modelo que relaciona con el FPS: la holofrase. La holofrase es un término tomado de la lingüística que le sirve para dar cuenta de toda una serie de casos en los que el significante se presenta pegado, no separado por el intervalo significante, correlativamente el goce que debería descontarse queda ahí fijado. En la holofrase el significante pierde su valor simbólico y se imaginariza perdiendo la propiedad fundamental del significante pues en tanto in-corpo-rado separa el cuerpo del goce. Digamos que Lacan en este momento piensa el goce fijado en el FPS según el modelo del objeto “a” pero en su estatuto de no descontado, lo que conlleva una desintrincación pulsional.

El modelo de la holofrase le sirve para dar cuenta de una serie de casos: la psicosis, la debilidad mental y el FPS. En cada uno de ellos lo rechazado es algo diferente, en el FPS nos encontramos  con que “lo rechazado” , no en el sentido de reprimido sino más bien de ” forcluido”, es el inconsciente y por tanto el sujeto. No hay sujeto en el FPS, el goce que en el se fija no ha sido cifrado por el inconsciente.

No hay sujeto en el FPS, razón por la que el FPS no habla, más bien el FPS es testimonio de que en ese punto la representación del sujeto ha fracasado y el goce se ha escrito directamente en el cuerpo sin pasar por el inconsciente.

Según Alain Merlet, la holofrase la encontramos en el discurso de los sujetos que padecen FPS, cuando estos tratan de acercarse a lo que sería la “causa” del mismo, se trata de manifestaciones lingüísticas típicas que aparecen en medio un discurso, que hasta ese momento podía ser sutil, enunciados extraños cuya enunciación estaba marcada por la despersonalización y de los que a menudo decían haber sido determinantes en su vida. No ese algo reprimido que retorna, sino que siempre estuvieron ahí, en todo caso son más bien del orden de “lo dejado de lado.”

“Toda holofrase, dice Lacan el Seminario I, se vincula con situaciones límites, donde el sujeto está suspendido en una relación especular con el Otro”.

Para nosotros se trata de localizar estos enunciados que manifiestan la dimensión de un goce impuesto que no deja intervalo entre los significantes ni lugar vacío para el sujeto. Los enunciados “holofraseados” no siempre emergen de la misma manera, tal analizante se refería a ciertas frases escuchadas en diferentes momentos de su vida y que siempre habían tenido el mismo efecto sobre  él, no entender su sentido y sentir que se le imponía un goce que lo congelaba y al que no podía responder. En otro caso relatado por Alain Merlet, se trata de una frase, una frase de la madre de la paciente repetida durante su adolescencia, al hablar de ella en sesión el analista interviene por el equívoco y ¡sorpresa! El eczema que afeaba su cuello desaparece. Esto no quiere decir que el FPS pueda ser interpretado como se interpreta el síntoma, pero tenemos ejemplos en la clínica donde “deshecha” una holofrase, “despegados los significantes que estaban soldados en ella”, por la intervención del analista, el FPS desapareció, les remito a la lectura del texto de Patrick Monribot, publicado en la Revista de la Escuela de la Causa nº44.

Lacan, en la segunda parte de su enseñanza aborda el FPS desde la perspectiva del goce.

La pluralización de los goces que realiza nos permite situar el goce del síntoma y el goce del FPS en dos lugares diferentes: el síntoma histérico o no, tiene dos caras, por una parte está la dimensión significante del síntoma, “su querer decir” y por otra el goce que en él se aloja, “su querer gozar”. En el FPS no hay “un querer decir”, hay un goce que se fija y al que Lacan se refiere como “goce específico”.

La dimensión de goce del síntoma la encontramos en primer lugar en Freud. El goce que se aloja en el síntoma de conversión es un goce recortado por el significante, lo que llamamos con Lacan un plus de goce.

El goce que lesiona el cuerpo en el FPS tiene otras características: no es un goce recortado por el significante, J.A.Miller lo llama “resto bruto de goce” para oponerlo al plus de goce del síntoma y Lacan cuando se refiere al goce en el FPS en la “Conferencia de Ginebra “l o denomina “goce específico”. Para hablar de ese “goce específico” él emplea su concepto de número que es distinto  del de letra de goce con el que califica el síntoma al final de su enseñanza.

Podemos decir que la diferencia entre síntoma y FPS está mantenida por Lacan a lo largo de su enseñanza.

Bien, ahora vamos a tomar el ejemplo antes anunciado, el de la psoriasis que no era un FPS, lo encontramos en el volumen 3 de “Estudios de Psicosomática, en él podemos apreciar como el discurso psicoanalítico permite hacer un diagnóstico que incluye al sujeto.

El caso fue presentado por Domique Miller en la Sección Clínica de París VIII, se trata del surgimiento de una psoriasis en un sujeto homosexual, durante el análisis.

Desde el punto de vista médico la psoriasis es considerada a priori una enfermedad psicosomática y no haría falta escuchar al paciente para saberlo. Para la analista que dirige la cura por el contrario es imprescindible oír lo que este sujeto tiene que decir al respecto. Y lo que dice este sujeto de su psoriasis es que se trata de una somatización de la que se siente orgulloso y que le ha permitido salir de la angustia en la que se encontraba.

Para él, la psoriasis, lejos de ser muda tiene una clara interpretación que él mismo se hace: la de recordarle que “no ha acabado con lo que ocurre a su espalda”. En esta psoriasis el sujeto se siente representado y concernido por lo que para él quiere decir. Se trata de su querer “dar la espalda” a algo que le incumbe especialmente, a partir de ahí se abre a la asociación libre y empieza a relatar su historia, algo que no había hecho hasta ese momento. El saber inconsciente que se va produciendo en la cura hace surgir aquello a lo que él pretendía “dar la espalda”: “su propia manera de gozar”. La verdad sobre su goce, de la que nada había querido saber hasta entonces. Esta verdad tenía que ver con una frase transmitida por el padre: “Todos los hombres traen un niño en la espalda”, en francés  en el original, esta frase se puede traducir como “recibir un golpe bajo” aunque también se puede tomar en su literalidad.

Esta frase en la que se efectúa la transmisión fálica entre padre e hijo fue determinante en las elecciones de este hombre, que siempre buscaba compañeros que antes habían tenido un hijo con una mujer y a los que sometía tomándolos por la espalda, una modalidad de goce que el no soportaba para sí mismo pues le horrorizaba. Cómo el célebre caso de Freud al que nos referimos como “El hombre de las ratas”, a este sujeto también le horrorizaba la verdad sobre su goce y había querido darle la espalda. La psoriasis en ese momento viene a recordarle que no ha acabado con “lo que sucede a su espalda”.

Estamos por lo tanto ante un síntoma. Lo interesante del ejemplo que nos presenta Domique Miller,  es que a pesar de que el discurso médico considera la psoriasis una enfermedad psicosomática, la clínica psicoanalítica nos enseña que puede haber psoriasis que funcionen como un síntoma de conversión. Nuestro diagnóstico incluye al sujeto.

Si hubiera sido un FPS, el sujeto lo habría padecido y se habría dirigido al médico, pero quizá hubiera tardado en mencionárselo a la analista, en ningún caso hubiera tomado “la psoriasis” como algo a descifrar puesto el goce de la lesión psicosomática muestra en análisis no tener ninguna relación con el saber inconsciente.

En el caso de que esta psoriasis no hubiera sido un síntoma el sujeto no se hubiera sentido representado por ella, más bien hablaría de ella como algo impuesto, algo que no puede reconocer como suyo ni tampoco del Otro, la psoriasis mostraría entonces ser muda y estar encerrada sobre sí misma, sin conexión con el saber inconsciente.

¿Quiere decir esto que el sujeto puede decidir si tal fenómeno es para él un síntoma o un FPS? No lo creo, en el FPS no se trata de una decisión del sujeto sino que, se trata de una cuestión del cuerpo, como lo indica Lacan, es el cuerpo el que se deja escribir, habría una complacencia del cuerpo.

Para concluir, podemos decir que una vez hecho el diagnóstico diferencial entre el FPS y el síntoma, una vez que nos encontramos con el FPS, la gran cuestión para los analistas es ¿cómo hacer, para que ese goce, que se ha fijado en el cuerpo, y que está por fuera del inconsciente, pase al inconsciente, sea cifrado por el inconsciente y deje de escribirse en el cuerpo? ¿Cómo hacer para que el goce específico del FPS, pase a la contabilidad inconsciente?

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