1º- Aspectos generales de la implantación del discurso analítico en los servicios de Salud pública. Tenemos que plantear el problema de la duda permanente respecto a las posibilidades de la inserción del psicoanálisis en las instituciones de salud pública. Ya que se trata de una cuestión que implica una hipótesis restrictiva, no solo de la administración sino también de la comunidad analítica.
El psicoanálisis no entra en la cartera de los servicios de la Seguridad Social, argumento administrativo que excluye al psicoanálisis de las instituciones sanitarias. Sin embargo el acto analítico es una creación por fuera de la organización administrativa aunque esté de hecho contenido en ella. Los profesionales de la Salud Mental son contratados hoy por hoy como psiquiatras, psicólogos, médicos, asistentes sociales, etc.; lo que no impide que cualquiera de ellos decida con su deseo el dispositivo de escucha y la creación del acto analítico si se trata de un psicoanalista.
Cuando hablamos de instituciones de salud pública nos estamos refiriendo a hospitales psiquiátricos, unidades de hospitalización breve en hospitales generales, servicios de salud mental, centros de salud general en la atención primaria, hospitales de día, etc.. Aunque en nuestro trabajo nos vamos a centrar fundamentalmente en los servicios de salud mental comunitaria, que constituyen una red de recursos establecidos en prácticamente en todas las comunidades de nuestro país.
Los servicios de salud mental comunitaria fueron establecidos por las administraciones públicas inspirados en el modelo de asistencia en la comunidad que propusieron los profesionales de la salud mental como alternativa a las instituciones seculares y manicomiales de corte custodial y segregacionista, a la salida de los conflictos psiquiátricos de los años 70, inspirados en los modelos italianos y anglosajones de crítica antiinstitucional y al calor de los movimientos sociales y políticos de lucha contra la dictadura.
Estos servicios de salud mental comunitaria echaron las bases para la atención de pacientes con trastornos psíquicos en su medio socio-familiar de pertenencia. Sin desaferentación de sus vínculos sociales. En estos servicios se tratan de abordar a los pacientes en libertad por equipos multidisciplinarios, respetando su subjetividad y apoyándose en un vínculo de acogida e inclusión de la demanda del sujeto en lo que podría llamarse un nuevo lazo social.
Por otra parte, en estos servicios se realiza un seguimiento prolongado de las curas sin límites administrativos y burocráticos e institucionales, y sin discriminación de cualquiera de los referentes epistemológicos de abordaje.
En estos servicios de salud mental comunitaria no habría razones explícitas que impidieran el trabajo analítico, por más que se argumente con insistencia en que las condiciones institucionales pueden obstaculizar la teoría y la praxis psicoanalítica. No hay razones que lo impidan siempre que se tenga en cuenta por el analista:
Que la institución de salud mental introduce elementos de la ley y de la norma incorporados en la conciencia del sujeto que pueden confundir al analista en su acto de escucha de lo real que discurre por la trama significante del inconsciente. El analista discriminará en su acto la referencia al sentido y al sinsentido del decir del sujeto, facilitando la conmoción de las identificaciones y las significaciones que le sostienen.
Que hay que tener en cuenta las transferencias imaginarias a la institución y al equipo en general, que no son más que transferencias colaterales y a diferenciarlas de la transferencia como operador fundamental del trabajo analítico. La transferencia en su dimensión simbólica y real y conceptualizada según la enseñanza de Lacan, como emergencia del sujeto supuesto al saber del inconsciente.
Que hay que delegar la demanda delegada. La demanda social y familiar de reintegrar al paciente a los circuitos de producción y a los valores e ideales que la estructura sociofamiliar promueve, es decir, el sometimiento a los imperativos del conjunto sociofamiliar de pertenencia. Delegar esta demanda, delegada en principio a los profesionales, tanto a la institución como a la familia, para poder ocuparse analíticamente de la demanda que aloja al deseo del sujeto, de la verdad del sujeto que discurre en la cadena significante en el despliegue de su discurso.
Que hay que tener en cuenta los elementos institucionales o las condiciones concretas de los servicios de salud mental comunitaria (ideales y objetivos de la administración, presión de la demanda, el uso y la concepción del tiempo, imperativos sociales y familiares manifiestos y latentes, etc.) para readaptar o hacer posible una cura analítica en la institución. Que como en la cura privada
hay que esclarecer los elementos culturales, institucionales, sociales y familiares del sujeto. Proponemos como hipótesis fuerte de partida que en los servicios de salud mental comunitaria se pueden dar todas aquellas prácticas analíticas que sirven en las curas en régimen privado, siempre que allí advenga un analista que juegue su deseo de saber y de ser la causa del deseo y del discurso del sujeto y que opere un paso de la queja a la demanda de saber sobre la causa en el sujeto.
Tenemos que establecer que la experiencia y el vínculo analítico y no analítico entre el sujeto y el Otro, siempre es privada, sea la institución que sea. Entre el sujeto y el Otro circula la palabra que enlaza a ambos en un vínculo y experiencia únicos que no son transferibles a otras instancias.
En consecuencia el debate sobre la asistencia pública versus privada es artificioso desde la concepción psicoanalítica. Entre la práctica analítica en régimen privado y la desarrollada en una institución pública, no puede haber diferencias si se cumplen una serie de condiciones para el desarrollo de una cura en los servicios de salud mental comunitaria y que son:
Que el psicoanálisis esclarezca el proceso de adaptación del dispositivo práctico y sus elaboraciones teóricas a las condiciones específicas de la institución en la que opera, sea familiar, social, educativa o de salud mental.
Que la institución social o sanitaria de la que se trate no coarten expresamente la articulación de la única instancia constituyente para el sujeto de la demanda y que funda el sujeto dirigiendo su palabraal Otroy al cual enlaza y al que se enlaza. Es decir, si hay un analista que consienta a la escucha de lo real cifrado en el síntoma. En este consentimiento de un analista en una institución, en su diálogo privado con el sujeto no intervienen terceras personas. Y hay que decirlo, quien argumenta con que estos factores de control institucional o interferencia espúrea que imposibilitan la cura psicoanalítica, lo que está planteando es su propio desistimiento y retroceso frente a la hipótesis analítica en la institución de salud pública.
Se trata en definitiva de pasar del discurso del amo o del inconsciente al discurso del analista, tanto en la práctica privada como en la asistencia pública.
¿Qué tipo de prácticas analíticas se pueden establecer en las instituciones de salud públicas y en concreto en los servicios de salud mental?:
Una comprensión psicoanalítica de la demanda y del diagnóstico estructural, así como de los síntomas.
Entrevistas preliminares para el esclarecimiento de las posibilidades de analizabilidad, de subjetivación del síntoma, de implicación del sujeto en su malestar, del establecimiento del síntoma analítico, de la rectificación subjetiva y de la instalación de la transferencia que como hemos dicho es el elemento fundamental para el trabajo analítico en cualquier institución pública o privada.
Si se trata de instituciones cerradas (Hospitales psiquiátricos, Unidades de Hospitalización Breve en Hospitales Generales), habrá que crear las condiciones para que tras la subjetivación del síntoma, el sujeto se plantee la posibilidad de dirigir su demanda de análisis a un analista fuera de la institución, si ya ha conocido los efectos de su encuentro con un analista dentro de la misma.
Si se trata de servicios de salud mental comunitaria, se podrá desplegar la cura en todas sus dimensiones y vicisitudes, en toda su diacronía. El límite de la misma se dará por añadidura. Teniendo en cuenta el esclarecimiento de los elementos institucionales que puedan estar presentes, como la presión de la demanda, la temporalidad lógica y cronológica, es decir, el tiempo de las sesiones, la secuencia de las mismas, la prolongación de la cura, etc. Así como la cuestión de la ausencia de pago, ya que en la cura habitual el dinero es un objeto de goce a entregar por el sujeto, como instrumento fálico, como pago de la deuda y como recurso simbólico de intercambio.
El trabajo con los psicóticos, práctica fundamental en la institución ya que es una demanda mayoritaria de la población que acude a tratamiento en los servicios de salud mental y que por tanto exige una adaptación del dispositivo analítico a la demanda de estos sujetos. O a la inversa, como diremos más tarde, adaptar a los psicóticos al discurso analítico. Es decir, en el trato-pacto con el psicótico se podría tratar de un psicoanálisis invertido, teniendo en cuenta el tipo de transferencia y de interpretación posible en la cura de un psicótico.
Segunda hipótesis de partida: El debate salud mental y/o psicoanálisis es un falso debate como el de psicoterapia y/o psicoanálisis. Cada recurso tiene su función y su eficacia, si bien parte de teorías y prácticas distintas en sus objetos y procedimientos.
El uso de la conectiva y, entre salud mental, psicoterapia y psicoanálisis implica que se trata de conjuntos intersectados que tienen elementos comunes y diferentes. Ambos actúan por la palabra, en ambos operan la transferencia y la interpretación, si bien, salud mental, psiquiatría y psicoterapia son recursos que operan en el campo del sentido, en la restitución yoica e identificatoria. Sin embargo el psicoanálisis opera en el sinsentido que comanda y determina al sujeto del inconsciente. El sinsentido del deseo oculto y de las formas ocultas de satisfacción pulsional.
Por otra parte si se trata de la o disyuntiva, entre salud mental, psiquiatría y psicoterapia o psicoanálisis, tenemos que convenir que entre ambos no hay más que elegir, parafraseando a Lacan. El elemento operativo fundamental en los primeros es la interpretación de sentido y de identificaciones por parte del Otro psiquiatra o psicoterapeuta. En el caso del psicoanálisis el elemento operativo fundamental es el deseo del analista que abre la llave para que el sujeto pase del plano del enunciado, del sentido o las significaciones, al plano de la enunciación, es decir al plano del deseo y de la pulsión en el ámbito inconsciente.
Hay que dejar constancia de las múltiples referencias de autores y corrientes analíticas respecto al interés de la inserción del psicoanálisis en el campo de las instituciones de salud públicas y de la necesidad de extenderlo a todo tipo de pacientes, sin discriminación de estatus social, cultural o económico. Aunque no vamos mas que hacer alusión a las intervenciones tanto de Frud como de Lacan.
Freud en 1918 en “Nuevos caminos de la terapia analítica”, dice que “Hay que atender a la enorme miseria neurótica que existe en el mundo”.
Lacan por su parte, en “Psicoanálisis y medicina” (Intervenciones y textos, conferencia dictada en el colegio de médicos de la Salpetriere en 1966), plantea de diversas formas que la función del médico, ha de ser la de sostener el dispositivo freudiano. Llevar al sujeto de la demanda a otro nivel latente. Y dice que el cuerpo en la medicina es el asentamiento de los síntomas, a diferencia con el psicoanálisis, para el que es una superficie de inscripción simbólica y de condensación de goce.
En otro orden de la teoría y la práctica analíticas y en su relación con las instituciones, hay que resaltar, que elpsicoanálisis basa su eficacia en la intervención de lo simbólico sobre lo real, lo que implica una “Clínica universal”. Ya que lo real como imposible de soportar, hace síntoma e insiste para todo sujeto estructurado como neurótico, perverso o psicótico. Por lo tanto si el malestar de lo real hace síntoma para todo ser parlante, su demanda será depositada en cualquiera de las instituciones sociales, como los servicios de salud pública. Y en éstos, aguardará el psicoanálisis aplicado para recibir y abordar esas demandas.
También habrá que tener en cuenta que no todo paciente, no todo sujeto estará dispuesto al trabajo analítico, tanto en la institución pública como privada. Por otra parte, la institución no dejará de cumplir con su función de reproducir la lógica social a la que sirve.
Por lo que será el Analista que participará también de esta lógica y está afectado por los imperativos de quien le contrata, el que tendrá que desalojarse de ese lugar de trasmisor de la Demanda social, para operar la emergencia de la Otra Demanda, la del esclarecimiento de la verdad que subyace en su síntoma. La verdad del deseo y del goce que le esclaviza y le consume.
2.-Posibilidades de la práctica analítica en la institución
La posibilidad del psicoanálisis en la institución, implica la aplicación del dispositivo analítico a la terapéutica del síntoma como representación del sujeto, es decir, la orientación de la escucha analítica a lo real que subyace en el síntoma.
Es en el deseo decidido de un analista transmitido en su palabra, en su silencio o en su presencia donde se manifiesta el imperativo que desencadena el discurso del sujeto. Es por la oferta inequívoca de la escucha de aquello real que se espera en el advenimiento de los significantes y del amor en la transferencia, el amor al saber como un pacto necesario entre analizante y analista, donde se inicia la cura.
Conminar al sujeto de la demanda a que hable, con la promesa eventual de alcanzar el sentido de su síntoma, aunque sin contrapartida concreta, es convocarle a que desanude las ligaduras lingüísticas (simbólico-imaginarias) de lo reprimido. Es decir, si uno habla de si mismo a otro que supuestamente sabe y que encarna la instancia del saber inconsciente habrá apertura a la posibilidad del desciframiento. A ese lugar de la enunciación vendrá un saber desconocido por la conciencia del sujeto, pero que se articulará en la cadena del discurso y que no es más que el retorno de lo reprimido.
Veamos un ejemplo de abordaje psicoanalítico de un caso en la institución, en la perspectiva del psicoanálisis aplicado: un paciente se queja de angustia, apatía, tristeza e insomnio que atribuye a determinadas condiciones de su existencia, sean factores familiares o laborales. Si se atiende al nivel superficial de la queja y de la petición de neutralización del malestar, el sujeto es expulsado de su propio inconsciente. El profesional será el que hable e imponga las condiciones del silencio del síntoma y la anosognosia o desconocimiento del ser del sujeto. Es decir, se aliará con el paciente en una encubierta pasión por la ignorancia. El sujeto quedará intacto y el síntoma oscilará entre la falsa ocultación y la aparición esporádica para el tormento del paciente o del sujeto de la conciencia.
Sin embargo, si el analista depone el saber al que apunta la demanda y le dice al sujeto: “¡Hábleme!”: “No sabemos la causa o factores que determinaron su malestar, su angustia, su inhibición, su apatía, desgana o desinterés; pero hábleme e iremos desvelando la causa de sus síntomas”. Habrá un primer momento de perplejidad del sujeto ante el viraje de la demanda, ya que esperando la palabra y el saber del analista se encuentra con el imperativo a que sea él quien se enfrente a su palabra y a su saber. Ahí se establece un principio de discurso analítico si el sujeto consiente al deseo de saber y a la invitación del analista a que hable.
Hay en este momento dos riesgos: uno del analista, que es la posibilidad del desistimiento; ya que en función de factores imaginarios (identificación al saber profesional, resistencia a la posibilidad del trabajo del inconsciente en las instituciones, la renuncia de su deseo que le llevará al malestar y la culpa, etc.) un analista puede sabotear el proceso de la cura analítica. De parte del sujeto de la demanda, esta maniobra puede llevarle a sellar definitivamente su palabra y su deseo, aquellos que traman o sustentan la estructura de su síntoma. Quedando expuesto simplemente a la manipulación del otro y a la cristalización de la defensa.
En el caso de que se tratara de un psicótico, ya nos podemos imaginar los efectos de esta maniobra de desistimiento en la que el profesional opera desde el saber amordazando al sujeto de la palabra. Los efectos no serían más que confirmarle en su posición de objeto de goce del Otro, reenviándole a su certeza de que el Otro sabe de él, predica sobre su ser y consecuentemente lo percibe como implicado en las redes de sus perseguidores o amantes.
Si de lo que se trata en el llamado psicoanálisis aplicado es que siga siendo psicoanálisis, el psicoanálisis puro y el aplicado irán necesariamente convergiendo de forma asintótica hasta perder sus rasgos diferenciales sobre todo conceptualmente.
En la práctica, el psicoanálisis aplicado a la terapéutica es la forma de extender el psicoanálisis a todos aquellos lugares donde un analista pueda recibir o escuchar la demanda de curación de un sujeto que encubra un deseo de saber latente. Deseo anidado en la demanda que se anudaría al deseo del analista, puesto en juego en el dispositivo que hará virar la demanda, al deseo que ésta encubre y llevará o conducirá al sujeto a llevar el saber al lugar de la verdad, como dijera Lacan.
Si la demanda de curación, de “terapéutica”, se extiende por las redes sociales e institucionales que los poderes públicos ponen a disposición del sufrimiento, el deseo de los analistas, uno por uno, tendrá múltiples posibilidades de instaurar en dichas redes el dispositivo analítico. Y el dispositivo analítico no es más que el artificio donde se materializa el discurso del psicoanálisis. Es decir, donde se despliega por el acto de un analista la realidad sexual del inconsciente.
3.-Condiciones de la práctica analítica en la institución, factores Indispensables y accesorios
Así, el psicoanálisis aplicado, dispuesto a encontrarse con la demanda del ser sufriente que pide la curación, tendrá la posibilidad de implantar la experiencia analítica en las redes de recursos públicos por donde circula el mayor porcentaje de las demandas. Será tarea y compromiso ético del analista crear las condiciones para invertir la demanda de curación en deseo de saber sobre la causa, en aquellos casos, claro está que el sujeto consienta al trabajo de desplegar su discurso haciendo del analista su destinatario. Ya se verá en el desarrollo de la experiencia misma a dónde lleva la cura, si al desciframiento del deseo y el goce subyacente en el síntoma o si en el horizonte de la cura pudiera emerger el deseo de testimoniar de lo que implicó la experiencia analítica para el sujeto.
En otras palabras, el psicoanálisis aplicado es el psicoanálisis comprometido con la escucha de cualquier demanda y la eventual inclusión del sujeto en el dispositivo analítico, sea en la institución que sea, pública o privada. Posteriormente en el despliegue de la cura se establecerán o no, las condiciones para que de la misma surja el deseo de analista en el sujeto, es decir, el pase de analizante a analista y consecuentemente su interés por testimoniar de lo que alcanzó en su análisis. Si de allí emergiera la posibilidad de un analista dispuesto a dar cuenta de las vicisitudes de su relación a su deseo y a sus condiciones de goce, ese psicoanálisis cumpliría las características y condiciones de la impureza del deseo. Es decir de la pureza de ese análisis.
En cuanto a lo indispensable y accesorio en el dispositivo analítico, es necesario que se discriminen tales caracteres de los recursos e instrumentos del psicoanálisis llamado aplicado y en general del psicoanálisis. Planteemos esquemáticamente la valoración de algunos elementos básicos de la operación analítica, como condiciones de esta práctica en la institución que sea.
Son instrumentos indispensables la transferencia y la interpretación.
La transferencia es el instrumento fundamental e incuestionable de un análisis. La transferencia como la esclareciera y estableciera Jacques Lacan; como la instauración del sujeto supuesto al saber, así como de la dimensión analítica del síntoma y la génesis en el sujeto del deseo del saber sobre la causa y el desocultamiento de lo real que se aloja en el síntoma.
La interpretación en todas sus dimensiones es la pareja inexcusable de la transferencia en el aparato analítico. La interpretación es la operación princeps de un análisis que establece la condición hermenéutica de la operación de abordaje de lo real por lo simbólico. En consecuencia, estos dos elementos, transferencia e interpretación o a la inversa, constituyen la base indispensable del discurso analítico.
En cuanto a los recursos accesorios, es decir, los que se pueden readaptar a las circunstancias del dispositivo, podemos considerar otros aspectos como: el manejo del tiempo y del dinero, el manejo de las transferencias imaginarias a la institución, el trabajo en el diván versus el trabajo cara a cara, etc.. Podemos considerarlos como accesorios a la hora de adaptar o aplicar el dispositivo analítico a la cura, tanto en las instituciones públicas como privadas, pero especialmente en el trabajo de un analista en los recursos de salud mental o en cualquier recurso de asistencia pública.
No obstante, respecto a la cuestión del tiempo que exigiría un amplio desarrollo, debemos dilucidar las distintas dimensiones en las que el tiempo determina y modula el procedimiento de la cura analítica, como son: la duración de las sesiones, la duración de la cura, el tiempo imaginario, simbólico y real, el tiempo lógico versus tiempo cronológico, etc. Es decir que habrá que atenerse al tiempo del encuentro del sujeto con aquellos significantes que acoten o modifiquen la relación del sujeto con lo real. El tiempo impregna la escena analítica en sus tres dimensiones y compromete tanto al analizante como al analista, por lo que es una dimensión de la cura con la que el analista tendrá que operar de forma creativa y flexible, evitando la ritualización esclerotizante.
Respecto al no pago de las sesiones que fue siempre un argumento de la comunidad analítica para desautorizar el psicoanálisis en las instituciones, habría que relativizar dichos argumentos. Si el dinero es una forma simbólica de pagar la deuda por el trabajo del inconsciente, si es el instrumento por el que se introduce el reconocimiento del falo que circula, si por otra parte es un representante del objeto del que el sujeto tendrá que desprenderse, parte del goce a ceder; habrá entonces que inteligir un otro objeto sustitutivo del goce a ceder por el sujeto en la institución pública. Y este no puede ser otro que la palabra misma, el compromiso del sujeto con el trabajo de la cura que se sustenta en la enunciación de su discurso. De tal manera que se podría pensar, que si en la cura en régimen privado el sujeto paga por hablar, en la cura analítica en las instituciones el sujeto tendrá que hablar para pagar.
4.-Elementos para el desarrollo de nuestra investigación sobre el psicoanálisis aplicado a las instituciones de salud mental y recursos públicos de salud
Nos vamos a ocupar de los aspectos teóricos y prácticos que nos plantea la clínica a los que trabajamos en dichos recursos. No olvidando que estamos en el campo de referencia del PIPOL ( Programa Internacional de investigaciones sobre el Psicoanálisis aplicado de Orientación Lacaniana).
4.1 Quiero plantear como base de mi intervención la cuestión de investigar, reflexionar y esclarecer los diversos aspectos y nudos teóricos-prácticos de nuestra aplicación del discurso analítico en los recursos asistenciales en los que algunos psicoanalistas desarrollan su actividad.
Previamente hay que hacer la diferencia entre la investigación en el campo de la ciencia y en el del psicoanálisis, ya que el real del que trata la ciencia no es el real del psicoanálisis. El dispositivo analítico es un laboratorio de observación del ser del sujeto y su relación a la palabra y al goce.
Los instrumentos fundamentales de investigación son la escucha, la transferencia y la interpretación. Y los servicios de salud son plataformas privilegiadas para la observación y la investigación en psicoanálisis aplicado.
Una idea central es que el analista que trabaja en la institución pública sea de salud general o de salud mental, ha de apostar por la radical subversión que el psicoanálisis introduce en la práctica asistencial, por la reinstitución del sujeto de la palabra, del síntoma como expresión de la verdad del
deseo y el goce subyacente al mismo. Para crear así mismo las condiciones de inversión del discurso del amo a su reverso el discurso analítico y por utilizar como palanca de esta transformación a la transferencia.
Una primera cuestión sería, si esto es posible. Dado el grado indeterminado del compromiso y asunción de los analistas respecto al psicoanálisis en la institución.
Lo que queremos significar es que el analista en la institución ha de hacer una “apuesta decidida” por la escucha de lo real que subyace al síntoma por fuera del sentido y cuyo manejo de la transferencia implica el despliegue de la estructura subjetiva del paciente, más allá de la fenomenología clínica con la que se manifiesta. Esta apuesta decidida quiere decir que el analista no se dejará intimidar por la arquitectura teórico-práctica de la asistencia en sus coordenadas e imperativos sanitarios de las instituciones y sin hacer concesiones a la supuesta presión de la ideología asistencial.
4.2 Entrando en los problemas y nudos que nos plantea nuestra práctica de analistas en las instituciones, debemos referirnos a las diversas consideraciones o concepciones de la aplicación del psicoanálisis en la institución, por parte de nuestra comunidad de pertenencia ilustrada por la enseñanza de Lacan.
Se ha planteado en primer lugar que no se trata tanto de responder a las preguntas de cómo se inserta un psicoanalista en los servicios de salud, de cómo articular su práctica y cómo entender la institución desde la perspectiva del psicoanálisis. A estas reflexiones se han dado diversas respuestas que se han materializado en distintas formas de aplicación del psicoanálisis a la institución, por ejemplo:
Se ha optado: o por instituciones totalmente orientadas por el psicoanálisis y dotadas fundamentalmente por psicoanalistas. Es lo que Marie-Hélène Brousse denomina como la aplicación de un psicoanálisis absoluto (los CPCT de París y Barcelona, la Clínica del campo freudiano de la Coruña, la Red asistencial en la EOL o la Red asistencial de la ELP de Madrid); o por instituciones ya existentes renovadas con el psicoanálisis por ejemplo las instituciones donde la práctica es realizada entre varios (práctica a plussier). Dichas opciones podemos recogerlas en trabajos de diferentes autores como Alfredo Zenoní o Antonio Di Ciaccia (ver número 27 de Cuadernos de psicoanálisis, página 66).
Pero entonces ¿cómo plantearse desde nuestra comunidad psicoanalítica la acción de un analista en la Red de recursos públicos de salud?. Consideramos que los aspectos teóricos y prácticos que nos afectan es un tema princeps a investigar en nuestro grupo. Para crear criterio y opinión que aportar al debate general de la Escuela, ya que creemos que existe cierta vacilación en las declaraciones de algunos analistas respecto a la posibilidad del psicoanálisis en las instituciones.
4.3 El psicoanálisis aplicado podría pensarse como paradigmático en el trabajo con las psicosis, donde se plantea de forma espontánea y natural la confrontación del analista con “un real por fuera del sentido” que es la apuesta del psicoanálisis lacaniano (última enseñanza de Lacan). A diferenciarse de las psicoterapias que operan en el campo del sentido. Un real en estado naciente por fuera del sentido que es la manera de decir el goce desamarrado, del que se ocupa el psicoanalista en su Trato con el psicótico. Y que se podría nombrar y se nombra como psicoanálisis inverso, puesto que no se trata de aplicar el psicoanálisis al estilo de las curas en las neurosis, sino de un proceso inverso que es el de aplicar la psicosis al psicoanálisis, que es lo que nos enseña sobre la estructura y la variedad de abordajes posibles del sujeto psicótico, en un trabajo de invención.
Entonces, otra cuestión a investigar: si el psicoanálisis en la psicosis no opera como en la cura de las neurosis, y si aplicamos el psicoanálisis al trato con el psicótico como psicoanálisis invertido. En el que se va del goce invasivo de lo real que sufre el sujeto, a la creación de un significante o ideal que atempere el goce y sitúe al sujeto en una cierta significación. Y no como en la cura del neurótico en la que se va del síntoma o significantes de la demanda al desvelamiento del goce atrapado en los mismos así como en la conmoción de las identificaciones; Entonces decimos: ¿Sería sostenible que el psicoanálisis aplicado al trato con el psicótico siguiera siendo psicoanálisis como plantea Lacan?.
Habrá que aclarar, investigar y decidir qué tipo de psicoanálisis es el aplicable al trato con el psicótico o a la inversa, qué tipo de enseñanza aporta aplicar la psicosis al psicoanálisis. Y si es psicoanálisis o no. ¿Es el psicoanálisis al revés al del neurótico?, o ¿es el psicoanálisis al derecho, como aquel que se confronta con lo real sin la mediación del Nombre del Padre y en el que hay que articular otros medios para conseguir un punto de anclaje en la significación del sujeto?.
4.4 Hay que investigar la posición y vicisitudes de un psicoanalista en la institución pública de salud en la que intervienen distintos profesionales y en las que hay que atender diversas demandas. No se trata sólo de su práctica analítica en una cura concreta con un sujeto que demanda saber sobre su malestar, para cuya práctica no hay obstáculos ostensibles; sino del analista creador e inventor para enfrentarse a la neurosis, a la perversión, a la psicosis, a los nuevos síntomas, a la debilidad mental y a la transmisión de la axiología analítica a la red institucional.
4.5 El analista estará comprometido en discriminar, en su práctica individual como en la transmisión al equipo y demás servicios, entre la concepción fenomenológica de la psicopatología con que se presenta el paciente y la concepción estructural y la demanda del sujeto en la orientación psicoanalítica lacaniana. Diferenciar así mismo la clínica estructural de la clínica borromea de la segunda enseñanza de Lacan, en la que el síntoma es equivalente al nombre del padre en la realización del punto de anclaje de punto de basta o punto de capitón.
Diferenciará en su práctica cotidiana la nosología y nosografía de los discursos que constituyen a la llamada salud mental (psiquiatría, psicología, asistencia social, etc.), de la comprensión psicoanalítica del sujeto cuyos síntomas entiende como las manifestaciones más íntimas de la verdad que habla en el sujeto que demanda al Otro del saber. Dicha discriminación y diferenciación es capital para generar la escucha y el acto analítico.
Frente al analista aislado y silencioso o excluido del resto de la práctica institucional como es el analista de la IPA, crítico y negador respecto a la posibilidad del psicoanálisis en las instituciones; un psicoanalista orientado en la enseñanza de Lacan, puede imprimir una cultura analítica en los equipos sin necesidad de adoptar una posición de maestro, sin dar clases infatuadas que por otra parte podrían rechazar sus compañeros. Podrá transmitir en el curso de sus diálogos con otros las enseñanzas del psicoanálisis. Con su propia aptitud, con su comportamiento con los pacientes y con el equipo, con su templanza y valoración de las vicisitudes de la práctica cotidiana. Su disposición a la escucha de lo que subyace a las demandas subjetivas, sus respuestas a los conflictos o dificultades que se pudieran presentar tanto en los centros y servicios ambulatorios, como en los recursos intermedios (Hospitales de día, Talleres y pisos protegidos, etc.); Todo tendrá efectos en los miembros del equipo desde la administración a los profesionales más cualificados. Sobre todo en los casos en que en el analista recaiga la responsabilidad de la dirección de los servicios.
El analista mostrará una posición diferenciada de los otros profesionales, si es necesario, respecto a la administración de las normas o reglas en la organización de la asistencia. Ya que el resto del equipo suele reclamar un orden institucional que salvaguarde su posición de poder y de dominio.
El analista mostrará su peculiar manera según su formación, de enfocar las reuniones de equipo, las sesiones clínicas, los seminarios internos; así como manifestará su consideración prioritaria de atención del paciente como sujeto al que hay que restituir el valor de la verdad del síntoma y la palabra y la consideración de su discurso. Diferenciándose de la práctica de la salud mental que se ocupa de mantener oculto el sufrimiento (goce), respecto al psicoanálisis que trata de que el sujeto entregue su objeto de goce-sufrimiento.
4.6 Tendremos que investigar y esclarecer el argumento espúreo que circula entre el personal asistencial de que no se puede seguir el hilo de una cura si se distancia el ritmo de las sesiones, como puede ocurrir y ocurre en las instituciones públicas de salud. Este argumento es utilizado reiterativamente entre los profesionales, incluyendo a muchos psicoanalistas, en los que subyace una concepción de la cura ligada al desarrollo diacrítica de la biografía, de aquello que va contando el paciente respecto a las circunstancias y vicisitudes de su vida y de su historia. Y que exigiría según estas opiniones una secuencia frecuente de las sesiones para evitar el olvido de los materiales expuestos en la cura.
Frente a estos criterios habría que contraponer la concepción de que cada sesión es un comienzo nuevo del despliegue de los significantes del sujeto del inconsciente y de la actualización del fantasma y en consecuencia del deseo del sujeto y sus formas de satisfacción pulsional.
4.7 Esta reflexión nos compromete a la investigación en la práctica analítica en la institución, respecto a la cuestión de “la sesión corta”, de tanto predicamento en la teoría y práctica lacanianas.
La sesión corta o de tiempo variable tendrá su indicación según el momento de la cura, según la capacidad del sujeto de asumir el corte de la sesión y según la situación actual de la transferencia. Así como la capacidad del sujeto de discriminar entre el tiempo del inconsciente y el de la emergencia de los significantes, del tiempo cronológico que discurre inexorablemente para los dos miembros del diálogo analítico y para la institución.
4.8 Otra cuestión a esclarecer en la aplicación del psicoanálisis en la institución es, dado el argumento de la presión de la demanda: ¿si se trataría de atender a un número reducido de pacientes entre toda
la poblacióndemandante, pero que se presten al trabajo de desciframiento de los síntomas, prestándole mayor y más frecuente número de sesiones?, como se ha oído decir a algunos psicoanalistas; o más bien se trataría de ofertar la escucha de las metáforas subjetivas y poner en juego el deseo del analista, frente a cualquier tipo de demanda, dejando al sujeto la elección de su compromiso con el saber y la verdad y su implicación y responsabilidad en la significación de sus síntomas y su padecimiento de lo real subyacente en los mismos.
4.9 Estas cuestiones nos induce a plantear la cuestión de los “efectos terapéuticos rápidos en psicoanálisis” que tanto interés tiene ahora para la comunidad analítica lacaniana que constituye el tema para la conversación del XIV Encuentro Internacional del Campo Freudiano a celebrar los días 25 y 26 de junio del año en curso en París.
Los efectos terapéuticos rápidos se pueden constatar en el desarrollo de cualquier cura analítica en la que el sujeto aprecie un alivio de su malestar. Pero los indicadores analíticos de estos efectos rápidos se pueden concretar en: La subjetivación del síntoma o la implicación del sujeto en lo que dice padecer; En el establecimiento del síntoma analítico cuando el sujeto le habla al analista de su síntoma esperando una significación; Y en consecuencia con la instalación de la transferencia en su dimensión de sujeto supuesto al saber. Entonces el sujeto percibirá los efectos terapéuticos en el primer tramo de la cura (la estabilidad emocional, el atemperamiento del goce-sufrimiento, la esperanza de saber, etc. encontrar un lugar en el deseo del analista, etc.).
4.10 Otra cuestión a dilucidar es el reiterativo argumento de la supuesta dificultad que el analista tiene a la hora de articular distintos recursos terapéuticos en el abordaje de un sujeto. El simultanear por ejemplo, la cura analítica, con la administración coadyuvante de psicofármacos, con la ayuda socioadministrativa o el uso de recursos asistenciales comunitarios y de rehabilitación.
Coordinar bajo la dirección de la concepción psicoanalítica a los distintos profesionales que pudieran intervenir en el abordaje de un sujeto, es la problemática que se plantea respecto a la “práctica entre varios”, como hemos dicho anteriormente.
4.11 Todos los problemas y enigmas que venimos planteando para nuestra investigación del psicoanálisis aplicado a la institución, son precisos de esclarecer y dilucidar especialmente para la comprensión y acogida de los trastornos subjetivos en la demanda infantojuvenil.
4.12 Cuestión fundamental a investigar es el abordaje de los nuevos síntomas contemporáneos que se vienen presentando como demandas actuales en ascenso en las redes de la asistencia pública. Por ejemplo, anorexias, bulimias, toxicomanías, acoso laboral y sexual, violencia de todo género, diversas formas abortivas de manifestaciones psicóticas, perversas, trastornos de personalidad y de conducta, patologías del dolor generalizado como las fibromialgias emergentes a considerar como una versión moderna de la histeria, así como los llamados en nuestro medio casos inclasificables de diagnóstico indecidible, porque su sintomatología es difícilmente incluible en cualquiera de las estructuras estandars.
Estas se pueden considerar como patologías del significante, del objeto, de la pulsión, etc. Gran parte de estas demandas subjetivas son difícilmente integrables en los dispositivos de escucha analítica, precisamente porque caen del lado del objeto y del goce indialectizable. Y en las que se plantea el espinoso problema de cómo hacer que estos sujetos se impliquen en su malestar y puedan establecer una pregunta sobre la causa de sus síntomas.
Y en el caso que se consiga un diálogo entre estos sujetos y un analista, consideramos que éste ha de ser: 1º paciente con la espera de la palabra del sujeto para desbastar la demanda vacía; 2º prudente con la palabra dirigida al sujeto, evitando interpretaciones apresuradas que refuercen la acusación al Otro, al partener, como causa de sus síntomas; y 3º perseverante en la producción de discurso para trabar la transferencia en su dimensión simbólica y real.
Finalmente debemos de dedicar un capítulo especial a la investigación de la diferenciaciónPsicoterapia y/o Psicoanálisis en las Instituciones de Salud Mental.
Se trata de un debate permanente en todos los ámbitos donde se enfrenta o escucha la demanda de un sujeto que sufre porque lo Real le hace síntoma y éste dirige su demanda a otro sujeto al que le supone saber sobre la reparación de ese sufrimiento.
Es un tema muy controvertido y debatido de forma explícita pero equívoca en reuniones de equipo, teóricas y de presentación de casos. En este debate hay incluidos diversos problemas:
– Psicoterapia versus Psicoanálisis.
-¿Es posible la Psicoterapia en las Instituciones y en qué condiciones?
-¿Qué tipo de Psicoterapia?
Si estos temas son difíciles de resolver, mucho más lo es esclarecer entre los profesionales de Salud Mental, el problema de la inserción del Psicoanálisis en las Instituciones de Salud Mental públicas. El psicoanálisis ¿es una psicoterapia?, ¿hay que reducirlo en su teoría y su práctica a la llamada psicoterapia de orientación, de corte o inspiración analítica?. ¿Es ésta una entrada del psicoanálisis por la puerta trasera de la institución, que realizan aquellos profesionales que están referidos a la epistemología psicoanalítica, pero niegan su posibilidad en los servicios de Salud Mental públicos?.
Voy a partir de una hipótesis práctica. No tengo inconveniente de incluir al psicoanálisis, en su comprensión teórica y abordaje práctico de los casos que así lo requiriesen en los Centros de Salud Mental, dentro del concepto genérico de psicoterapia.
Las psicoterapias se pueden considerar como un conjunto vacío (E. Laurent) donde vienen a alojarse las diversas formas de terapia (psicoanalítica, sistémica, cognitivo-conductual, de apoyo y esclarecimiento, de grupo, etc.). Entonces hay que optar en nuestro debate, centrándonos en las psicoterapias que operan a través de la palabra, incluido obviamente el psicoanálisis. En sus posibilidades, en sus similitudes y diferencias, dilucidando las cuestiones de la sugestión, la persuasión, el manejo de la transferencia y la interpretación, la cuestión del tiempo, sea lógico o cronológico, la rectificación subjetiva, etc. Así como las posibilidades de dirigir una cura psicoanalítica en la institución y llevarla hasta su final. ¿La psicoterapia de orientación analítica produce cambios estructurales?. Diversos interrogantes que surgen en la práctica.
Una cuestión básica a dilucidar es que no se trata en este debate, simplemente de esclarecer las similitudes y diferencias entre estos dos recursos de comprensión y abordaje del sujeto y su sufrimiento, en un planteamiento puramente técnico. Se trata de introducir en este momento de la historia del concepto y abordaje de la patología mental, en esta hora de desmantelamiento del pensamiento sobre el ser y lo real que subyace en la concepción del sujeto y los síntomas que lo representan, en esta coyuntura científico-técnica de inflación de la concepción bio-molecular de la subjetividad y la invasión de los recursos asistenciales por la tecnología del psicofármaco y la destitución de la palabra como generadora de vínculo social; se trata, decimos, de introducir como una palanca transformadora de la práctica asistencial, el instrumento terapéutico por excelencia, la transferencia y la palabra. El vínculo de discurso como rehabilitador del lazo social. La interpretación como forma de abordar a través del lenguaje, lo que no es más que efecto del lenguaje, que es el sujeto y su síntoma. Así como el abordaje de lo real del goce cifrado en el síntoma, a través de lo simbólico.
La cuestión es, si este instrumento de trabajo que transforma la práctica asistencial en las instituciones de Salud Mental, es asimilable en el campo de la psicoterapia o hay que diferenciar la psicoterapia del psicoanálisis por sus axiologías teóricas y prácticas diferentes o divergentes.
En todo caso habrá que atenerse a las condiciones de posibilidad de cada una de las indicaciones en función de las necesidades del sujeto, la evolución de su demanda y obviamente del deseo puesto en juego por el terapeuta o el analista. Hay sujetos que en su demanda piden una restauración del yo, de su aparato defensivo, el restañamiento de su división, la liquidación de su angustia y sus síntomas. El terapeuta tendrá pues, que aprestarse a esta función si no ve posibilidades de una rectificación subjetiva en el sentido de la transformación del pedido de curación en una demanda de saber sobre la causa y los factores determinantes de sus síntomas y malestares. Si se diera este viraje y hubiera allí, en el lugar al que se dirige esa demanda, un analista que lo propiciara, habrá alternativa de acto analítico que implique al sujeto en relación al deseo que lo causa y a lo real subyacente, es decir, a su relación a la pulsión y a sus formas privadas de goce-sufrimiento.
En todo caso, el profesional de Salud Mental tendrá que optar de forma hábil y esclarecida, entre responder a la demanda socio-familiar y la demanda yoica o abrir con su maniobra las condiciones para que surja en el sujeto el deseo de saber y su implicación y responsabilidad en lo que dice padecer. En esta elección se juega una cuestión ética fundamental que divide nítidamente el campo de las psicoterapias y del psicoanálisis. La primera ordena su práctica en función de la Etica del deber (Kantiana). El segundo ordena su práctica en función de la Etica del deseo (Freud, Lacan).
Desde que Freud funda el Psicoanálisis, desde sus “Estudios Sobre la Histeria”, hubo ya un viraje de sus argumentos para explicar el paso del dispositivo catártico y sujestivo a la asociación libre con sus pacientes histéricas, desde Ana O y Emmy Von N a Isabel de R y Dora, en las que va cambiando la nominación de su dispositivo de la psicoterapia al psicoanálisis. Así como en otros trabajos sobre psicoterapia, (Trabajos de Freud:” Psicoterapia de la histeria”, “Sobre psicoterapia” 1904, “Nuevos caminos de terapia analítica” 1918, “Análisis profano”, o trabajos de Lacan recogidos en el Seminario de los Cuatro Conceptos, Seminario de la Etica, Televisión, etc.) y tantos otros de sus discípulos y escuelas psicoanalíticas.
A lo largo de un siglo dentro de la comunidad analítica y en los intentos de adaptación del Psicoanálisis a las condiciones que se imponían en la práctica tanto individual y privada como en la institución psiquiátrica pública, se generó el debate sobre las diversas adaptaciones psicoterapéuticas del psicoanálisis, bien por el recorte de la duración de las curas, los costos de las mismas, como por la adaptación de sus claves teóricas y prácticas a las condiciones de la institución psiquiátrica pública, dando lugar a lo que se dio en llamar: psicoterapia breve, psiquiatría dinámica, psicoterapia psicoanalítica, etc..
En la actualidad y en el ámbito de la reforma del modelo de asistencia llamada comunitaria, en la transición de la psiquiatría nosocomial a la psiquiatría comunitaria, en el campo del modelo de salud Mental comunitaria, donde convergen distintos profesionales que intervienen de múltiples formas para reducir las demandas, los síntomas y “restituir” la salud mental de los pacientes; se genera y perpetua el debate ambiguo y poco esclarecido de la presencia y posibilidades de la Psicoterapia y/ o psicoanálisis en los recursos de Salud mental.
Algunas palabras respecto a la conectiva (y) o el vel excluyente (o) que unen los dos términos de este sintagma. Similitudes y Diferencias entre Psicoterapia y Psicoanálisis.
Pienso que no hay que establecer una disyunción radical entre la conectiva (y) el vel excluyente (o). Psicoterapia y Psicoanálisis establece que no se trata de una sumatoria de recursos, sino que entre una y otro hay un campo de intersección, es decir, que son conjuntos que tienen elementos comunes. Ambos son terapias o curas por la palabra, ambos se apoyan en el vínculo de la transferencia, si bien ésta tiene estatuto diferente en cada una de ellos, ambos usan la interpretación como medio de influir en el sufrimiento del sujeto de la demanda. En ambas formas de tratamiento se juegan el recurso de la sugestión, la persuasión, las identificaciones a los ideales del terapeuta o el analista, si bien éste último tendrá que llevar al sujeto al desmontaje o atravesamiento de los mismos.
En relación a Psicoterapia o Psicoanálisis se establece una alternativa entre ambas. Habrá que plantearse sencillamente que para el abordaje de un sujeto y para el desarrollo de su cura, entre Psicoterapia o Psicoanálisis, no hay mas que elegir. Bien al comienzo de la misma, de la cura, cuando existen las condiciones claras para una u otra intervención, o a lo largo del desarrollo del diálogo entre el sujeto y el terapeuta o analista, donde se establece el paso de un pedido de atención o ayuda, de curación, de restitución del yo en sus capacidades de síntesis y dominio; a la demanda de saber sobre la causa; donde operan, tanto la subjetivación del síntoma y la división del sujeto y su deseo de conectar el síntoma con la causa, como el deseo del analista de hacer virar su posición en el discurso, pasando de la posición de amo del saber (Discurso del Amo) a la posición de causa del deseo en su dimensión de semblante (Discurso Analítico).
En definitiva, en el lugar del Otro a donde dirige su demanda el sujeto, terapeuta o analista, está la clave para que, o el sujeto se aliene en las significaciones que le vienen del Otro y refuerce sus identificaciones o por la hipóstasis del saber del analista que con su maniobra evita dar significaciones, abra el camino para que el sujeto desarrolle un discurso simbólico en el que pueda encontrar su relación al inconsciente y al deseo que se desliza en sus articulaciones significantes.
A partir de esta ELECCION, en la que intervienen los dos miembros del diálogo, se pueden establecer las DIFERENCIAS entre la psicoterapia y el psicoanálisis. Algunas de las cuales no hago más que apuntar a título indicativo:
1º Psicoterapia y Psicoanálisis constituyen dos formas o dispositivos diferentes de confrontarse a la escucha de la demanda, a la división que sufre el sujeto entre el enunciado y la enunciación, entre lo consciente y lo inconsciente, con relación a sus síntomas y su relación con los factores determinantes y la causa subyacente.
La Psicoterapia sutura, tapona la división subjetiva y el Psicoanálisis abre o potencia dicha división, confrontando al sujeto al sinsentido del síntoma, donde se vendrán a alojar ciertos significantes inconscientes que determinan la existencia del sujeto, la causa de su deseo y el goce que lo consume.
2º Respecto a la instancia del saber, en la psicoterapia el saber cae del lado del terapeuta y en el Psicoanálisis el analista deja en suspenso su saber para hacer emerger el saber inconsciente que está del lado del sujeto que demanda. El psicoterapeuta responde desde su saber referencial a la demanda del sujeto, el analista no responde a la demanda para convocar al saber inconsciente del sujeto.
3º En la Psicoterapia, la palabra, el significante remite directamente a su referente significativo. En el psicoanálisis, el significante remite a los otros significantes de la cadena discursiva, donde por la puntuación y escansiones en la maniobra del analista, se va precipitando la significación subjetiva.
4º En la Psicoterapia, la palabra posee un efecto persuasivo, sugestivo, reeducador y adaptativo del sujeto a la realidad y sus ideales e imperativos. En el Psicoanálisis, la palabra produce un efecto mutante en el sujeto, modificando la relación simbólica del mismo con su discurso, con la causa de su deseo, con su historia significante y con lo real de su goce.
5º En la psicoterapia, se actúa sobre los efectos que el malestar produce en el sujeto. En el psicoanálisis, se interviene sobre la causa, sobre el sufrimiento y la división que infiere al sujeto estar causado por el significante y dividido por la causa, “la cosa”, el objeto como estructuralmente perdido. 6º En Psicoterapia, hay trabajo sobre el reforzamiento de las identificaciones y restitución de los ideales que sostienen al yo del paciente. Apunta al reforzamiento del yo como instancia del desconocimiento a perpetuar. En psicoanálisis, se opera una conmoción de las identificaciones e ideales que esclavizan al sujeto. Apunta al sujeto del inconsciente y a la instancia del ello, donde el sujeto debe advenir (“donde el ello era, el sujeto debe advenir”, Freud), (“ Donde el Saber debe advenir al lugar de la Verdad”, Lacan).
7º En la Psicoterapia, hay selección e intervención sobre un foco de conflicto. En psicoanálisis, se interviene sobre el síntoma y el fantasma, expresión entre otras del conflicto general y estructural del sujeto, como defensa frente a la división que en el mismo infiere la demanda del Otro.
8º En Psicoterapia, se lleva al yo, de lo Peor (el malestar que implica estar inserto en el lenguaje y en el vínculo social), de lo real del goce, del sufrimiento, de aquello que está por fuera de las operaciones del significante, a la alienación de los imperativos del Padre. De los efectos de lo Real a la estabilización yoica por el amparo de las identificaciones paternas (el padre como instancia lógica que instituye al sujeto en relación a la ley, a la castración, al deseo y a sus identificaciones).
En Psicoanálisis, se lleva al sujeto, del Padre a lo Peor. Es decir, del amparo de las identificaciones e ideales paternos que hacen padecer al sujeto, a su encuentro fallido con lo real, al encuentro con su deseo y su goce, que sostienen y comandan su ser y su existencia. Habrá que decidir entre lo peor de la esclavitud que infiere el Padre como instancia social que produce síntomas y lo mejor de lo peor, que es el desvelamiento para el sujeto de la verdad de lo Real que lo determina.
9º En Psicoterapia , se refuerzan las defensas, la represión y la veladura de la castración. En Psicoanálisis, se desactivan las defensas, se desoculta lo reprimido y se confronta la sujeto con la castración, con el que no hay satisfacción plena de la pulsión y con la castración de goce.
10º En Psicoterapia, por el saber que viene en la palabra e indicaciones del terapeuta, se favorece el cierre del inconsciente, se sutura al sujeto con interpretaciones standars y llenas de significaciones imaginarias respecto al síntoma que padece.
En Psicoanálisis, se crean las condiciones para la apertura del inconsciente, donde el saber se aloja, interviniendo con la división del sujeto, la repetición y el desciframiento del goce apresado en el síntoma. La significación subjetiva viene por añadidura. Para el caso de las psicosis, sería un procedimiento inverso, llevando al sujeto, invadido por el goce, al ciframiento del mismo o significantización de parte de este goce que lo limite y reestructure en el campo del significante, de los ideales e identificaciones que lo estabilicen. Favoreciendo la invención de su nombre propio de sujeto, de ser hablado por el Otro, a hablar en su propio nombre o a articular una metáfora delirante de cualidad que haga suplencia a la falla de la metáfora paterna.
11º En psicoterapia, se soslaya la relación del sujeto con el deseo que lo causa, con su falta en ser y con sus fórmulas íntimas de satisfacción pulsional. En Psicoanálisis, se conduce la cura hacia el encuentro del sujeto con la causa de su deseo y el goce que lo petrifica y lo consume, rectificando su posición en le fantasma. Que no es más que la constelación simbólica e imaginaria que sostienen al sujeto en relación a lo que él es como objeto para el deseo y la demanda del Otro. Es decir, su ser de deseo y de goce.
12º Finalmente entre Psicoterapia y Psicoanálisis hay dos éticas en juego. Para la primera opera la Etica del Deber, que modula los imperativos sociales de reintegración del sujeto a los circuitos de producción y su reinserción en el universo de los valores y los bienes sociales y culturales de su grupo socio-familiar de pertenencia.
Para el Psicoanálisis, opera la Ética del Deseo. Aquella que conduce al sujeto a no retroceder frente a su deseo, aunque éste le imponga efectos de malestar y sufrimientos. La ética del bien-decir la causa del deseo (según la enseñanza de Lacan). Es decir, la ética que implica causar el discurso del sujeto para que éste sitúe su deseo en aquel “decir que dice sin saber lo que dice”, sea acorde o no con los discursos sociales que le afectan.
Discriminar entre una ética u otra, ética kantiana frente a ética freudo-lacaniana, es la operación donde se juega un analista su deseo como función reguladora en la escucha de lo real, que transmite el sujeto en su demanda.
Hay que alertar a las personas que sostengan este debate sobre psicoterapia y/o psicoanálisis a no caer en lo que habitualmente se cae cuando surge el mismo en los diversos ámbitos de reflexión; el no derivar hacia un planteamiento maniqueo, donde hay sensibilidades que perciben a una y a otro, como lo bueno o lo malo o a la inversa, en una sanción moral de ambos campos o dispositivos de intervención. Ambos tienen sus poderes y sus indicaciones. Como decíamos antes, elegir entre una y otro, es responsabilidad del sujeto, cuando hay un otro que consiente en una u otra forma de escucha de su demanda.
¿Las dificultades de implantación del psicoanálisis en la instituciones fueron los factores determinantes de la creación de las diversas formas de psicoterapia?. ¿ O estas fueron reformulaciones del psicoanálisis que por los imperativos sociales y culturales en la teoría y la práctica, realizaron psicoanalistas que desistieron de su función canónica?.
Hagamos algunas consideraciones:
- Las psicoterapias por la palabra y de alguna manera basadas en el referente psicoanalítico tratan de introducir por la puerta trasera y de manera vergonzante la teoría y la práctica del psicoanálisis. Al margen de su operatividad concreta en cada caso.
- Hay terapias corporales donde juega la imagen pero también la palabra, pero ignoran el valor fundamental de la palabra y sus efectos en el cuerpo.
- Las psicoterapias breves niegan la presencia del Tiempo como Real en el desarrollo de la cura.
- Las psicoterapias sistémicas excluyen al sujeto al estilo del discurso de la ciencia alzaprimando los factores sistémicos en los que está inserto el llamado “paciente designado”. Nos referimos a la exclusión del sujeto sustentado en la verdad como causa.
- La psicoterapia de relajación es un tratamiento puramente sintomático.
- Las psicoterapias cognitivas donde operan unos imperativos que condicionan la respuesta del Yo por sugestión, persuasión. o, planifican y organizan la existencia del sujeto sin contar con su deseo.
- Las psicoterapias de grupo donde hay elisión nuevamente del sujeto si no se tiene en cuenta su lugar en la enunciación, ya que no hay lugar colectivo de la enunciación.
- En la terapia psicodramática, hay elisión del discurso o texto original del sujeto.
Todas son psicoterapias donde hubo un proceso de readaptación de los principios psicoanalíticos a las condiciones que se impusieron en la práctica asistencial, tras una condena moral y epistemológica por los profesionales hacia el psicoanálisis. Las psicoterapias pueden tener efectos beneficiosos en la adaptación del sujeto a los significantes que le esclavizan, pero los refuerzan en su ceguera o anosognosia de lo real.
- Finalmente concluimos con estas preguntas que quedan en suspenso para el debate presente y futuro. Las psicoterapias de orientación psicoanalítica que constituyen un sintagma que genera confusión (como dijimos al principio), ¿son un recurso diferenciado claramente del psicoanálisis?.
¿Es psicoanálisis modificado en su teoría y su práctica, pero que no acepta la nominación de psicoterapia a secas.?. ¿La psicoterapia psicoanalítica no seria la forma equívoca de nombrar la intersección de elementos comunes de ambos conjuntos?.
Para Mari-Hélène Brousse el psicoanálisis aplicado es un aparato de guerra contra la llamada psicoterapia de orientación analítica. Y para Lacan; “el psicoanálisis aplicado es la experiencia original del tratamiento del goce, aplicado al campo de la “clínica médica” que es el campo donde debe desenvolverse el psicoanálisis”. El psicoanálisis aplicado, siguiendo a Lacan, es el instrumento conceptual para que el psicoanálisis no se disuelva en sus efectos cuando se propaga bajo la forma del amo moderno, como respuesta a las demandas de las instituciones. Y en otro lugar dice que el psicoanálisis aplicado, es la elección del síntoma ante la lógica de las instituciones al servicio del amo moderno.