PUBLICACIONES DE PSICOANÁLISIS DE ORIENTACIÓN LACANIANA

Tratamiento de la esquizofrenia según la terapia de la conducta [1]

María Martorell

Autor/a invitado/a de la Sección Clínica de Madrid (Nucep)

“El trastorno se caracteriza por la presencia de una serie de síntomas psicóticos (ideas delirantes, alucinaciones, pensamiento y lenguaje desorganizado, comportamiento extravagante o violento), y por la presencia de síntomas negativos tales como aplanamiento afectivo, pobreza de lenguaje y de pensamiento, apatía, abulia, enlentecimiento, etc. Se produce también un deterioro del funcionamiento del sujeto en las principales áreas de actividad (relaciones interpresonales, actividad laboral o escolar, cuidado de uno mismo, etc[2].)»

Así comienza el epígrafe 1.1 del capítulo dedicado a la Esquizofrenia, en el Volumen II del Manual de Terapia de Conducta. Este manual se utiliza actualmente en el quinto curso de la licenciatura en psicología clínica que se imparte en la Universidad Española a Distancia (UNED)

Es el texto en el que he basado mi recorrido para mostrar cómo es el tratamiento de la esquizofrenia por la terapia de modificación de conducta.

El tratamiento se dirige a las tres áreas mencionadas: síntomas psicóticos, síntomas positivos, y deterioro del funcionamiento del sujeto, pero principalmente trata de paliar esta última. La noción central es el déficit, es decir, hay funciones deficitarias que se van a tratar independientemente. La discusión, como veremos, se va a centrar en qué área se debe abordar primero, y en cómo interactúan entre ellas. Debemos tener en cuenta que los distintos síntomas van a tratarse de forma separada, y cada autor integra en un programa el tratamiento de los que considera más importantes. Veamos cómo sitúan el inicio del trastorno:

«La alteración suele comenzar al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta. El inicio puede ser brusco o insidioso, pero en la mayoría de los casos se puede detectar algún tipo de fase prodrómica, anterior al comienzo del trastorno, en el que de forma lenta y gradual comienzan a aparecer algunos de los síntomas, por ejemplo aislamiento social, pérdida de interés, explosiones de ira, etc.[3]»

La consideración del inicio del trastorno coincide con el momento del desencadenamiento, -aunque  no lo llaman así- y si este no se produce no hay trastorno, consideran que es una persona rara, que tiene manías, que se altera con facilidad, con una personalidad x…. Lo sitúan en la adolescencia o el inicio de la edad adulta. Este período coincide con el momento donde se pone a prueba la asunción de la identidad sexual, pero, podemos comprobar que esto no lo tienen en cuenta en ningún momento. Es más, no lo mencionan, no establecen ninguna relación.

De la evolución del trastorno nos dicen:

«El curso del trastorno es variable, en la mayor parte de los casos tiene un curso episódico en el que se alteran las exacerbaciones de la sintomatología tanto psicótica como negativa de las fases activas, con períodos prácticamente asintomáticos. En otros casos, el trastorno se manifiesta de forma continua. Respecto a la evolución, aunque en algunos casos se dan episodios únicos, lo más frecuente es que el trastorno se mantenga de forma crónica siendo poco habitual que el sujeto pueda llegar a alcanzar el nivel de funcionamiento que tenía antes de la enfermedad. En algunos pacientes no se produce un agravamiento del trastorno con el paso de los años, en otros se produce un empeoramiento progresivo que va acompañado de un deterioro del funcionamiento psíquico, que suele ir asociado de una sintomatología negativa[4]».

Podemos observar que este párrafo está lleno de contradicciones, todo cabe. Es muy poco riguroso. Contemplan todas las posibilidades.

El trastorno se divide en síntomas positivos y síntomas negativos. También aluden a los síntomas asociados a ambos. Veamos cómo los describen:

Síntomas positivos: «…presencia o exceso de conductas, cogniciones o estados de ánimo que normalmente no aparecen en las personas normales y que se han asociado con la existencia de alteraciones neuroquímicas, y más concretamente dopaminérgicas, lo que explicaría que respondan bien a la medicación neuroléptica (Crow, 1985). Los síntomas positivos más comunes son las alucinaciones, las ideas delirantes, las alteraciones del curso del pensamiento, los manierismos, las estereotipias, etc.[5]»

Las alucinaciones más comunes son: «…las auditivas, seguidas de las visuales y de otros tipos de alucinaciones[6].»

En cuanto a los delirios, los más frecuentes son: «…los de persecución, seguidos de los delirios de control, los de referencia y los de grandeza[7].»

Termina este párrafo diciendo: «Estos síntomas, debido a su cualidad subjetiva resultan difíciles de evaluar de forma objetiva y fiable[8]”.

Hasta aquí tenemos una descripción del trastorno. Finalmente nos hablan de la cualidad subjetiva de los síntomas, vamos a comprobar que esto es sólo una mención que hace, ya que la cualidad subjetiva no se va a tener en cuenta para el tratamiento. Se va a primar la evaluación objetiva y  fiable, aunque reconocen la dificultad. Esto va a dar lugar a una polémica de difícil resolución, sobre  si la evaluación de los síntomas es correcta o no. Si un delirio es o no es un delirio. Lo que es subjetivo no puede ser evaluado. Lo subjetivo no es observable ni cuantificable. No se toma en cuenta la posición subjetiva. El sujeto relata su experiencia y se dirige a otro, pero el otro observa, no se considera implicado como destinatario de ese discurso.

Lo que se pone en juego es una posición ética referente a la responsabilidad del que aplica el tratamiento. Son tratamientos estandarizados donde lo subjetivo no entra. Se trata de hacer un estándar y tratar de meter ahí a todos los sujetos. Los que no entran y no mejoran con  ese tratamiento, es que, –incluso dentro de la definición que ellos dan- es que algo se les escapa, son sujetos que se salen de la norma.

El psicoanálisis sí toma en cuenta la posición subjetiva. La evaluación subjetiva no pasa por un  patrón objetivo. Evaluamos al sujeto, para nosotros es calculable porque responde a una lógica. Para el psicoanálisis la experiencia del sujeto es objetivable en el sentido de que es acorde a una lógica. El sujeto la describe y nosotros podemos deducir una lógica. Es observable.

Lacan habla del cálculo del sujeto. Se refiere a las estrategias del juego de donde se pueden extraer las leyes del azar, y el sujeto se puede calcular en la maquinaria significante.

Frente a la objetividad, la verificación de la observación, oponemos el realismo de la clínica, lo que el sujeto dice, lo que cuenta y experimenta frente a otro. Esto se puede demostrar empíricamente.

Citando a Ana Ruth Najles: “…en el psicoanálisis se trata de poner siempre el acento en la diferencia y, por ende, en la particularidad subjetiva porque de lo contrario no estamos en el ámbito del discurso analítico[9]”.

Vamos a seguir con la definición de los síntomas negativos. Dicen que son: «…la ausencia o déficit de conductas, estados de ánimo y cogniciones que normalmente están presentes en los sujeto normales (Mueser, 1993). Algunos autores relacionan estos síntomas con la existencia de cambios  estructurales en el cerebro (Crow, 1985) lo que justificaría el deterioro cognitivo de estos pacientes[10].»

Los más comunes entre los síntomas negativos son: «…el aplanamiento afectivo, la alogia (pobreza de lenguaje y de pensamiento), la apatía, la anhedonia, la falta de relación sociales, las dificultades para sostener la atención, el enlentecimiento motor, etc. estos síntomas son relativamente estables a lo largo del tiempo, y parece existir una fuerte asociación entre la severidad de síntomas negativos, deterioro en el funcionamiento social y peor pronóstico[11].»

Cuando veamos los tratamientos, observaremos que los síntomas negativos son equiparados a los síntomas de la depresión. Esto da lugar a tratamientos con antidepresivos, que pueden llegar a brotar a los pacientes, como podemos comprobar en la clínica.

Los síntomas asociados acompañan a los síntomas positivos y a los síntomas negativos, son los siguientes: «…alteraciones del estado del humor tales como depresión, ansiedad, cólera y hostilidad que normalmente son consecuencia de los síntomas positivos[12].»

Veamos algunos ejemplos de síntomas positivos que se acompañan de síntomas asociados: «…los delirios de persecución van a menudo acompañados de cólera y hostilidad, las alucinaciones auditivas con frecuencia causan ansiedad o depresión, tanto por el contenido de las mismas, como por el hecho de que el paciente se da cuenta de haber perdido el control sobre sus experiencias subjetivas. En este sentido cabe señalar que aproximadamente un 50% de los esquizofrénicos intentan suicidarse en algún momento de su vida y un 10% aproximadamente mueren de suicidio (Roy, 1986)».

Es decir, la tasa de suicidio es considerada como un dato más perteneciente al perfil de la enfermedad. No contemplan la posibilidad de la influencia del tratamiento respecto a este dato, y lo achacan a una característica de la enfermedad, sin más. En este punto se pone en juego de nuevo una cuestión ética. Justifican el suicidio ya que entra dentro de ese 50%, no les cuestiona, no hay ningún problema. En España, hay estadísticas de hospitales donde en algunos servicios la tasa de suicidio es muy alta, pero entra dentro de los porcentajes que se manejan y no se cuestiona.

Más adelante veremos cómo vuelven a servirse de la estadística para explicar las cuestiones que, de alguna forma, no entran dentro de las explicaciones objetivas que han producido sobre la enfermedad.

Las divisiones y subdivisiones de los síntomas, van a dar lugar al enfoque del tratamiento, que se basa en tratar cada parcela por separado, integrando algunas de ellas en lo que llaman un «paquete», que combina el tratamiento de algunas de las distintas áreas así diseccionadas.

El Modelo de vulnerabilidad-estrés formulado por Zubin y Spring, 1977; Zubin, 1980; Zubin y Stienhauer, 1981; Spring y Coons, 1982, constituye el marco teórico que encuadra la intervención psicológica y psiquiátrica indicada para el tratamiento de las personas con esquizofrenia. Este modelo fue reformulado por Nuechterlein y Dawson, 1984; Nuechterlein y Lieberman, 1985; Nuechterlein, 1987.

El supuesto básico es: «…para que se dé el trastorno, es necesaria tanto la existencia de una predisposición a desarrollar la enfermedad (vulnerabilidad), como la presencia de eventos ambientales o vitales que alteran el funcionamiento del individuo (estrés), y precipitan el trastorno. El modelo plantea que sólo las personas vulnerables pueden desarrollar la enfermedad, pero que no todas las personas vulnerables la desarrollan. Se requiere para ello la conjunción de dos factores, vulnerabilidad y estresor precipitante[13].»

Respecto de la vulnerabilidad dicen que es la: «…predisposición que una persona tiene de padecer esquizofrenia.» Y continúan: «…se define como un rasgo dimensional, duradero y relativamente estable, mientras que el episodio de esquizofrenia es concebido como limitado en su duración temporal y que puede remitir.» Se establece una relación inversa entre la vulnerabilidad y el estrés: «…cuanto más vulnerable es el individuo más probabilidades tiene de desarrollar la enfermedad, por lo que el nivel de estrés que se necesita para precipitarla es menor[14].»

Los factores que determinan la vulnerabilidad son biológicos, psicológicos y sociales, y los más destacados son: «…presencia de alteraciones dopaminérgicas, hiperactividad del sistema nervioso autónomo ante estímulos aversivos, reducción de la capacidad accesible de procesamiento, y rasgos esquizotípicos de personalidad (timidez, aislamiento, etc.)» . Este modelo considera que gran parte de los factores de vulnerabilidad son de origen genético, pero: «…existen otros factores de tipo evolutivo (problemas durante el embarazo y el parto, enfermedades infantiles, ambiente familiar inestable, experiencias tempranas, etc.) que pueden también contribuir al incremento de la misma[15].»

Estos factores podrían dar cuenta de los casos de hospitalismo, y concretamente el ambiente familiar inestable, puede hacer referencia a los padres. Son observaciones clínicas que se pueden ver en las exposiciones de casos, y que se toman en cuenta en el tratamiento caso por caso. En este contexto, sólo se tienen en cuenta como datos. Únicamente el ambiente familiar se trata, pero, como veremos, en otro contexto.

El segundo componente del modelo es el estresor ambiental, es decir: «…cualquier acontecimiento que exige un cambio o adaptación por parte del sujeto, con el fin de minimizar los posibles efectos negativos de éste[16].» Los acontecimientos se distinguen por: «…producir pérdidas, no ser deseables, ser nuevos, ser inesperados, no poderse anticipar, ser incontrolables, conllevar un reajuste importante de la vida de la persona e interferir de forma negativa en la red social del sujeto. Funcionan como estresores tanto como los acontecimientos vitales estresantes cotidianos, entre los que destacan un clima familiar conflictivo o la presencia de una estimulación social excesiva[17]» . La mayor parte de los programas de tratamiento se dirigen a este componente del modelo. Se tratará de entrenar a los pacientes para que adquieran estrategias de afrontamiento, que modulen los factores estresantes. Para el psicoanálisis este estresor ambiental se corresponde con lo real.

Vuelven a referirse a la relación inversa entre la vulnerabilidad y el estrés: «…los factores de vulnerabilidad, que hacen que el individuo tenga una predisposición a manifestar este tipo de alteraciones, se activan más fácilmente cuando el sujeto experimenta situaciones estresantes lo que puede favorecer la aparición de sintomatología y de episodios agudos de la enfermedad». El impacto de estos estresores es variable y «…puede ir desde un leve desajuste hasta un episodio de esquizofrenia. El que suceda lo uno o lo otro dependerá tanto de la intensidad y cronicidad del estresor como del grado de vulnerabilidad de la persona, siendo preciso recordar que a mayor vulnerabilidad más bajo es el umbral de tolerancia de la persona al estrés, u por lo tanto más fácil es que un acontecimiento, por leve que sea, actúe como precipitante de la enfermedad[18].»

Existen también factores moderadores o protectores, que «…modulan el impacto de los eventos estresantes incrementándolo o atenuándolo». Se incluyen entre éstos: «…factores personales (características cognitivas y de personalidad, estrategias de afrontamiento, etc.) y factores ambientales (ambiente familiar, apoyo social, etc.)» . Los factores protectores son los siguientes:  «…en el área personal la medicación antipsicótica, que funciona como factor de protección personal contra la vulnerabilidad psicobiológica, y las estrategias de afrontamiento que actúan como protectores de los estresores socio-ambientales».

Las estrategias de afrontamiento son: «…aquellas habilidades que le permiten al sujeto reducir o eliminar las fuentes de estrés o al menos combatir sus efectos negativos. Entre ellas destacan las habilidades sociales, la capacidad para tomar decisiones y solucionar problemas, etc.». «…se adquieren normalmente durante la infancia y la adolescencia a través del aprendizaje social, pero éstas pueden perderse después del trastorno por la no utilización, la ausencia de motivación, o el refuerzo del papel de ‘enfermo'[19]».

Los factores ambientales protectores serian: «…el apoyo social y vivir en un ambiente familiar que puede hacer frente a los problemas cotidianos[20]».

Al final de este epígrafe destacan: «Del modelo se deriva la necesidad de dotar a la persona que padece esquizofrenia de recursos y estrategias que le permitan hacer frente a los potenciales estresores psicosociales que se le puedan presentar, lo que actuará como factor de protección limitando la probabilidad de recaídas».

La evaluación está basada en los siguientes puntos:

  1. » Identificación de los síntomas del paciente y asignación de un diagnóstico.
  2. Obtener información que permita al terapeuta conocer cómo afectan los síntomas descritos al funcionamiento cognitivo, familiar, social, laboral, etc., es decir, identificar cuáles son los déficit y los excesos conductuales del paciente.
  3. Conocer cuál era el grado de funcionamiento premórbido (anterior a la aparición del trastorno) que presentaba el sujeto en todas las áreas de funcionamiento.
  4. Identificar cuáles son los recursos (conductas adaptativas) con los que cuenta el paciente. Este es un axioma de evaluación conductual, pero se hace especialmente significativo en pacientes que tienen un deterioro de conducta muy generalizado.
  5. Conocer cuáles son los estresores que pueden desbordar la capacidad de afrontamiento del individuo y sus competencias en el plano social e instrumental, provocando de ese modo una recaída o un agravamiento de los síntomas.
  6. Evaluar cuál es el nivel de habilidades de afrontamiento con las que cuenta el sujeto para hacer frente a los posibles estresores.
  7. Evaluar cuáles son las expectativas familiares respecto al paciente. Con frecuencia, el plan de intervención debe comenzar modificando dichas expectativas».

Añaden que: «Debido a las características de estos pacientes no conviene que la evaluación se limite sólo a los datos aportados por él, sino que es aconsejable contrastar dichos datos con los que aportan la familia y los profesionales de salud que están en contacto con él».

Es decir, que ni siquiera tienen en cuenta al sujeto en la evaluación, no lo escuchan porque consideran que no puede ser objetivo, sólo cuenta su conducta observable, y debe haber un consenso entre distintos observadores.

Vamos a ver las principales áreas de intervención en la rehabilitación de pacientes esquizofrénicos. “…la intervención terapéutica en esquizofrenia debe abarcar todas las áreas que se encuentren deficitarias o alteradas en un paciente dado». Y añaden: «Además de los problemas asociados con los síntomas psicóticos, estos pacientes tienen otros problemas como alteraciones emocionales, riesgo de recaídas y desadaptación social».

El siguiente punto trata sobre los delirios y las alucinaciones que –como hemos visto- son considerados síntomas positivos. Nos dicen que: «La medicación neuroléptica reduce la sintomatología positiva, pero un 30 o un 40% de los pacientes experimentan recaídas a pesar de la medicación. Además, la cuarta parte de los pacientes siguen experimentando delirios y alucinaciones aún estando bajo los efectos de la medicación».

Esta concepción –a mi modo de ver- forma parte de la misma posición ética ya comentada, ya que vuelven a tomar esto como datos correspondientes al perfil de la enfermedad, y al hacerlo evitan la responsabilidad que implica la aplicación del tratamiento. Por supuesto, siguen sin tomar en cuenta al sujeto. Hacen grupos y clasifican a los pacientes, pero nunca contemplan caso por caso.

«Actualmente, diferentes trabajos han demostrado que la convicción del pensamiento delirante no siempre es total e invariable y que hay veces que los delirios son sensibles a otras explicaciones, y por lo tanto pueden ser modificados (Alford, 1986; Graety, 1991, 19992; Lowe y Chadwik, 1990[21])». Las investigaciones desarrolladas sobre los sesgos atribucionales aportan los siguientes datos: «…las personas que presentan ideas delirantes muestran lo que se conoce como ‘sesgo atribucional autosirviente’, de forma muy acusada». Este sesgo, que comparten con las personas normales, «…consiste en hacer atribuciones externas de los hechos negativos e internas de los hechos positivos». Estos pacientes parecen presentar un esquema negativo de sí mismos, y este sesgo, se ha interpretado como una forma de proteger la autoestima, y hace que «…ante situaciones amenazantes sesguen y atribuyan los fracasos y las experiencias negativas a causas externas (Bentall, Kinderman y Kaney, 1994; Bentall, 1996[22])».

También alude a los estudios de Graety (1991), que remarcan los sesgos en el razonamiento probabilístico que hacen que los pacientes con ideas delirantes, emitan juicios y obtengan conclusiones con menor información que las personas normales.

Los primeros trabajos realizados con este nuevo enfoque «…utilizaron estrategias puramente conductuales, como la extinción y el reforzamiento social de los temas no delirantes (Ayllon y Hangthon, 1964; Libermans y cols., 1973[23])». Los resultados mostraron una reducción de las conversaciones con contenidos delirantes, pero no quedaba claro si habían desaparecido este tipo de ideas.

Parece ser que los pacientes dejaban de hablar de los delirios, pero debemos tener en cuenta que los tratamientos conductuales son muy agresivos. Es posible que el delirio persistiera, pero dejaran de hablar de él. Este dato no es contrastable, pero lo único que dicen es que dejaron de hablar del delirio, no que el delirio desapareciera. Para el psicoanálisis el delirio cumple una función. Con estos tratamientos se trata de eliminarlo, y los métodos que utilizan son bastante agresivos.

También se ha desarrollado un modo de intervención que parte de los modelos cognitivos expuestos  y «…evita la confrontación directa con la idea delirante, ya que esto parece tener un efecto contraproducente (Watts, Powel y Austin, 1973[24])».

Este procedimiento ha sido propuesto por Cadwick y Lowe (1990 y 1994), y se basa en[25]:

  1. La provocación del pensamiento delirante.
  2. El análisis de la evidencia de cada creencia.
  3. La identificación del sesgo cognitivo subyacente.
  4. El debilitamiento de dicho pensamiento delirante a través de la búsqueda de evidencia empírica en contra de las creencias.

Es decir, primero nos dicen que el procedimiento evita la confrontación directa con la idea delirante,  ya que puede ser contraproducente, pero, sin embargo, el primer paso del procedimiento consiste en provocar el pensamiento delirante. Continua la descripción del procedimiento diciendo: «Normalmente se comienza por las ideas más periféricas y de menos resistencia y se avanza de forma gradual hacia lo que constituye el núcleo de la idea delirante». Nos indican que este procedimiento produce una reducción significativa en la convicción del delirio, más no en todos los casos.

De nuevo hay casos que se salen de la norma.

Veamos ahora el supuesto de la falta de discriminación. Respecto a las alucinaciones, existen diferentes modelos que parten de un mismo supuesto para explicarlas (Bentall, 1990; Frith, 1995; Hoffman, 1986): «…en la alucinación lo que el sujeto hace es atribuir de forma errónea sus experiencias internas a fuentes externas». Slade y Bentall (1988) consideran que están producidas «…por un fallo en los mecanismos que permiten discriminar entre sucesos internos y externos. Si lo que se atribuye de modo erróneo es el habla interna o el pensamiento, las alucinaciones serán auditivas, si son imágenes mentales, serán visuales[26]».

Por otra parte, hay una serie de condiciones que facilitan la aparición de las alucinaciones, ya que dificultan la discriminación. Entre estos factores encontramos:

  1. Presencia de niveles de activación fisiológica muy elevada.
  2. Presencia de una estimulación ambiental muy restringida o desestructurada, frente a una estimulación ambiental muy organizada. Según el autor, «…las alucinaciones aumentan en situaciones de deprivación sensorial o cuando se somete al paciente a un ruido blanco de intensidad media, mientras que disminuyen si se le pide que atienda por ejemplo a la lectura de un texto o a una conversación[27]».
  3. La existencia de altas expectativas respecto a la aparición de la alucinación. «…sujetos   normales son capaces de sufrir alucinaciones en contextos en los que las expectativas de aparición son muy altas[28]». El ejemplo que pone son las visiones místicas colectivas.

Esta explicación falla, ya que se desconoce por qué se produce el déficit en discriminación.

Hay autores que han centrado su atención sobre las creencias que los pacientes tienen acerca de las alucinaciones y también sobre los afectos y las conductas que provocan dichas creencias. Al poner la causa de la angustia en las creencias sobre las alucinaciones, el tratamiento va a estar basado en modificar dichas creencias.

Por ejemplo Chadwick y Birchwood (1994) realizaron un estudio con 26 personas que habían padecido alucinaciones auditivas. Encontraron «…que la angustia ocasionada por las  voces  no estaba asociada simplemente al hecho o al contenido de las alucinaciones, sino a las creencias que los pacientes mantenían sobre ellas. Todos aquellos pacientes que creían que sus voces eran malévolas se angustiaban cuando les hablaban y se resistían a ellas, buscando distracción y evitando las señales asociadas con su aparición. Por el contrario, todos aquellos pacientes que creían que sus voces eran benévolas, encontraban a éstas predominantemente tranquilizadoras[29]». Tarrier y Birchwood (1995), indican que la identificación como malévolas o benévolas de las voces, no depende sólo del contenido, ya que algunas voces eran identificadas como benévolas a pesar de que incitaban al suicidio o al asesinato.

La reatribución es el nuevo enfoque de tratamiento que surge de estos trabajos, y no tiene el objetivo de enseñar al paciente a distraer la atención de las alucinaciones, ya que sólo se consiguen resultados a corto plazo. El objetivo es «…focalizar al paciente en la alucinación con el fin de conseguir de un lado la reatribución de la experiencia desde un origen externo a un origen interno (Bentall,1996), y por otro el debilitamiento de las creencias asociadas con la experiencia alucinatoria[30]».

Bentall (1996), ha propuesto el siguiente procedimiento para tratar las alucinaciones:

  1. Hacer que los pacientes oigan cada vez más sus voces a través de una serie de pasos:
    1. Que describan sus características físicas.
    2. Que hablen del contenido de las voces y lo relacionen con experiencias de su vida.
    3. Que intenten modificarlas.
  2. Pedirles que observen sus propias reacciones y sus creencias sobre las voces.
  3. Se insiste en la reatribución de la experiencia como autogenerada, como sensaciones internas.

Se trata de un programa con resultados muy beneficiosos para algunos pacientes (Bentall, Haddock y Slade, 1994; Haddock, Bentall y Slade, 1993)

Otro tratamiento es el propuesto por Jackson y Chadwick (1997). El procedimiento es similar, pero está centrado en las creencias que tiene el individuo sobre las voces[31]:

  1. Se le explica al sujeto que el malestar proviene de las creencias.
  2. Se revisa cada una de las creencias.
  3. El terapeuta cuestiona cada una y da explicaciones alternativas, explicando al paciente que estas creencias son una forma de entender el sentido de la alucinación.
  4. Se comprueba de forma empírica la veracidad de las creencias. El autor continua: «…una forma de mostrarle al sujeto que sí puede controlar las voces, es ponerle bajo situaciones que faciliten o no la aparición de las alucinaciones, haciendo que la persona avive y reprima las voces varias veces, lo que proporcionará una prueba completa de que su creencia es incierta[32]».

Chadwick y Birchwood (19994), informan de una reducción significativa de las alucinaciones con este procedimiento.

Como conclusión de este epígrafe las autoras señalan: «…de acuerdo con la evidencia clínica y experimental existente, se puede afirmar que los procedimientos cognitivo-conductuales constituyen estrategias eficaces para la reducción de la sintomatología psicótica, sin embargo, es necesario profundizar más acerca de las causas de dichos fenómenos, lo que permitirá una mayor optimización de los métodos terapéuticos[33]».

Como vemos el tratamiento se dirige a paliar los síntomas psicóticos. En ningún momento se tiene en cuenta el caso individual de cada paciente. Se trata de adaptar los pacientes a un tratamiento estándar, si éste no da resultado, se trata de un paciente que se sale de la norma.

Respecto a la rehabilitación de los déficit cognitivos, comienzan diciendo que la rehabilitación cognitiva es una asignatura pendiente en el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos. «Aún no se conoce del todo la tipología y la naturaleza de las alteraciones cognitivas asociadas a la esquizofrenia,  y  cómo  éstas  se  relacionan  con  el  resto  de  los  síntomas  que  muestran  los

pacientes[34]».

Comparándolos con los de las personas que han sufrido daños cerebrales, muchos de los déficit cognitivos que padecen las personas con esquizofrenia se asocian a la vulnerabilidad a padecer la enfermedad. La hipótesis es que tienen un importante componente genético, debido a lo cual se consideran relativamente estables y se desconoce hasta qué punto pueden ser modificados.

Otra de las diferencias es que en las personas que ha sufrido daño cerebral, el daño es localizable en el cerebro y se puede localizar la función alterada, pero estas alteraciones estructurales, no se dan en pacientes esquizofrénicos y si llegan a detectarse, son más difusas. Es decir, en los pacientes esquizofrénicos no se puede localizar la función alterada, ya que no hay una lesión en el cerebro que se pueda registrar.

Se han realizado estudios que muestran dos ejes deficitarios en el funcionamiento cognitivo de los pacientes con esquizofrenia (Belloch y Baños, 1991; Rodríguez-Ferrera y Mckenna, 1996):

  1. Una alteración cognitiva general, que se plasma en deterioros en el cociente intelectual y un bajo rendimiento en baterías neuropsicológicas. Es un déficit general variable que no aparece en todos los pacientes, y es relativamente estable; es decir, no se incrementa con el tiempo (Goldberg y cols., 1993). Algunos trabajos muestran que se produce «…un deterioro en el funcionamiento intelectual respecto al nivel premórbido (Nelson y cols., 1990; Frith y cols, 1991[35])». El problema es que no se sabe si este déficit es general o es consecuencia de otros déficit específicos, como atencionales o de memoria.
  2. Déficit altamente específicos que afectan a algunos procesos cognitivos. Los déficit investigados son:
    1. Atencionales. Según McGhie y Chapman, 1961; y Zubin, 1975, se observan problemas en la selección de estímulos relevantes y en el filtrado de los irrelevantes. También hay problemas en la atención selectiva y en la sostenida; es decir, para mantener y dirigir la atención.
    2. Alteraciones en la memoria, «…específicamente en la memoria a largo plazo, donde los aspectos semánticos y episódicos son los más alterados (McKenna y cols., 1990; Saykin y cols., 1994[36])”. Esto impide al paciente identificar estímulos y recuperar la información almacenada.
    3. El lenguaje. Son déficit menores, y no se encuentran en todos los pacientes; además están relacionados con la presencia de trastornos formales del pensamiento (Rodríguez-Ferrera, y McKenna, 1996).
    4. Déficit en la función ejecutiva general. Se ha utilizado el Test de Wisconsin y los datos hallados no son unánimes. Algunos estudios muestran un deterioro significativo de esta función (Taylor y Abrams, 1984; Morrison-Stewart y cols., 1992).

Según Vázquez, Florit y López (1996), existen dos posturas terapéuticas frente a estos déficit cognitivos:

  1. Rehabilitar directamente el funcionamiento cognitivo.
  2. Tratar el aspecto funcional del problema rehabilitándolo indirectamente.

Los defensores de la primera postura terapéutica, sostienen que existe la posibilidad de que los  déficit cognitivos estén en la base de los trastornos de conducta de estos pacientes. Cornblatt y Kleip (1994); y Hemsley (1992, 1995), opinan que pueden interferir la puesta en marcha de determinadas habilidades, o bien facilitar la aparición de síntomas negativos como el aislamiento social. Estos síntomas negativos pueden ser una forma de compensar el déficit en el filtrado de la información y hacer frente a la sobreestimulación.

El programa de Adams y cols. (1981), es un ejemplo de esta postura. Los autores presentan el caso de un paciente con un déficit en habilidades sociales. Creían que este déficit estaba determinado por las dificultades para atender y discriminar estímulos externos e internos.

El programa adoptado con este paciente tuvo una duración de cinco sesiones de entrenamiento de una horade duración; y las habilidades entrenadas fueron las siguientes:

  1. Se entrenó al paciente en la mejora de habilidades cognitivas como atención y amplitud de memoria. Algunas de las tareas utilizadas fueron recordar dígitos, letras, textos….
  2. También se le entrenó para atender a los mensajes de los otros: postura, contacto visual, habilidades de escucha…. Una vez adquiridas las habilidades se introdujeron distintos distractores.
  3. Entrenamiento para atender a estímulos internos adecuados, como los recuerdos; y para no atender a los estímulos internos inadecuados, como los delirios y las obsesiones.

El resultado según los autores fue una «…mejoría tanto en las tareas entrenadas como en las habilidades interpersonales. Estas mejorías se mantuvieron a los seis meses de seguimiento. Sin

embargo, el hecho que se trate de un estudio de caso único limita la generalización de los  resultados».

Otro programa es el seguido por Benedecit y cols., en 1989. Estos autores «…llevaron a cabo un entrenamiento dirigido a mejorar la velocidad de procesamiento, la memoria, la formación de conceptos y la solución de problemas[37]». El grupo entrenado mejoró respecto al grupo de control en las tareas entrenadas.

En la segunda de las posturas terapéuticas, Bellack (1992); y Hogarty y Flescher (1992), sostienen que «…no es necesario rehabilitar directamente el funcionamiento cognitivo, ya que es posible que sólo con tratar el aspecto funcional del problema éste último se rehabilitaría indirectamente». Defienden «…que un programa bien estructurado de rehabilitación psicosocial que incluyese entrenamiento en habilidades sociales, en solución de problemas, en habilidades de la vida cotidiana, etc., produciría de forma indirecta cambios en el funcionamiento cognitivo, sin que haya necesidad de un entrenamiento específico[38]». También señalan que puede ser más adecuado enseñar a los pacientes estrategias para compensar los déficit que rehabilitarlos.

Las dos posturas no son excluyentes. Muchos programas de rehabilitación las combinan. Comienzan por un entrenamiento directo de las funciones alteradas y en segundo lugar un entrenamiento más global, incluyendo actividades de la vida cotidiana para practicar la función entrenada.

Este acercamiento mixto es la Terapia Psicológica Integrada de Brenner y cols. (1992); y Roder y  cols. (1996). Es un tratamiento que se aplica en la actualidad. El programa es estructurado y compuesto por cinco subprogramas:

  1. Diferenciación cognitiva. Consta de tres etapas:
    1. Mejorar los procesos atencionales con ejercicios de tarjeta. Se le pide al sujeto que seleccione entre un conjunto de tarjetas, las que poseen determinadas características.
    2. Trabajar la memoria semántica, y el procesamiento abstracto y asociativo con ejercicios de sinónimos y antónimos.
    3. Búsqueda de conceptos. El terapeuta selecciona objetos y el paciente tiene que adivinarlos con preguntas a las que el terapeuta sólo puede responder sí o no.
  2. Percepción social. Dirigido a mejorar la atención selectiva. Se utilizan unas diapositivas que describen situaciones sociales. Las diapositivas varían en el nivel de complejidad y su carga emocional. El entrenamiento se divide en tres etapas:
    1. Descripción de la diapositiva.
    2. Interpretación social de lo que pasa.
    3. Dar título a la imagen. Esta supone un nivel de abstracción muy superior.
  3. Comunicación verbal. Su objetivo es modificar las alteraciones en el lenguaje «…a través de tareas de escucha, repetición de preguntas y respuestas, y comunicación libre».
  4. Habilidades sociales.
  5. Resolución de problemas interpersonales.

Respecto al módulo de comunicación verbal, es importante señalar que ellos saben, como sabemos nosotros desde la orientación psicoanalítica, que la psicosis es un trastorno del lenguaje y de la relación al otro. El problema es que para ellos el lenguaje es operacional, es una función que está alterada, no es lo que constituye al sujeto. Por eso está en déficit en la psicosis, porque el sujeto no dispone de ciertos significantes. Es un déficit simbólico, pero para ellos es un déficit funcional, por  eso tratan de corregirlo. Con la relación al otro pasa lo mismo. En la psicosis está profundamente perturbada. Sin embargo, no tienen otro modo de intentar corregir esto si no es a través del lenguaje. Lo que está desenfocado es la esencia del lenguaje como tal. El desconocimiento de que el lenguaje hace el ser determina la forclusión del sujeto.

El modelo está orientado a tratar los déficit cognitivos y los déficit de conducta social. El programa se organiza jerárquicamente. Los «…autores consideran que primero es necesario desarrollar los procesos cognitivos básicos para poder desarrollar después conductas de interacción más complejas[39]”.

El diseño se aplica “…a grupos de entre cinco y siete pacientes, con sesiones oscilan entre 30 y 60 minutos[40]…” dependiendo del subprograma aplicado. La periodicidad es tres veces a la semana. La dificultad de los subprogramas es creciente según avanza la terapia, respecto a la complejidad y la estructuración de las tareas.

Esta terapia produce una mejoría en las funciones cognitivas, pero no se produce mejoría en el funcionamiento social de los pacientes. Esto arroja serias dudas sobre el modelo propuesto por Brenner (1986) «…que asume que la mejoría en el funcionamiento cognitivo tiene un efecto penetrante sobre todos los niveles de organización de la conducta[41]».

El Entrenamiento en Habilidades Sociales.

Como ya hemos visto para este enfoque «…los déficit en el funcionamiento interpersonal y social del individuo son uno de los síntomas característicos en la esquizofrenia» y «…constituyen una de las características del funcionamiento premórbido de estos pacientes (Halfor y Hayes, 1992[42]». Son síntomas «…presentes incluso cuando los síntomas positivos y negativos se encuentran en remisión (Walace,1984; Beellack, Morrison y Mueeser, 1989[43])». La descripción de estos síntomas es: «…escaso contacto ocular, expresión facial inapropiada, gestos inadecuados, tiempo de respuestas o sincronía deficiente, incapacidad para percibir correctamente las situaciones sociales, dificultades para expresar emociones y opiniones, para mantener conversaciones, para reconocer las emociones de los demás, etc. (Liberman, 1993[44])».

La aplicación del Entrenamiento en Habilidades Sociales en pacientes esquizofrénicos sigue la estructura clásica, tratando de ajustar los procedimientos a las características específicas de los pacientes:

  1. Instrucciones.
  2. Modelado.
  3. Ensayo conductual.
  4. Feedback.
  5. Tareas de casa.

El entrenamiento puede realizarse en grupo o de forma individual, pero normalmente se hace en grupo ya que «…permite más posibilidades a la hora de realizar role-playing, u otro tipo de práctica (Mueser, 1997[45])”

Los contenidos entrenados habitualmente son:

  1. Habilidades conductuales básicas
  2. Habilidades conversacionales
  3. Solución de problemas sociales (percepción correcta de la situación y selección de respuesta apropiada).

No solo hay que enseñar habilidades, sino entrenar en situaciones complejas de la vida cotidiana, por lo tanto que impliquen la integración y la secuenciación de distintas habilidades[46].

Observemos que la Terapia Psicológica Integrada de Roder y cols (1996), descrita más arriba incluye un subprograma de Habilidades Sociales y otro de Resolución de Problemas Interpersonales.

En el de Resolución de Problemas Interpersonales, «…se presentan estímulos visuales encadenados (diapositivas) con los contenidos de las situaciones problemas que son objeto de entrenamiento. Primero se presentan problemas estandarizados y después se concentran en los problemas personales y/o de los miembros del grupo. La presentación de estímulos es gradual, pasando del material más simple al más complejo. Se utilizan técnicas de solución de problemas junto con técnicas de exposición prolongada del material presentado, con el objetivo de desensibilizar y neutralizar las emociones presentes en el afrontamiento de las situaciones problemáticas, dado que estas dificultan la puesta en marcha de las habilidades de afrontamiento[47]».

Respecto a la efectividad del Entrenamiento en Habilidades Sociales, varios estudios informan sobre resultados positivos (Bellack y Hersen, 1978; Brady, 1984; Hersen, 1979; Hersen y Bellack, 1976; Gomes-Schwartz, 1979; Wallace, Nelson, Liberman y cols., 1980). Sin embargo, Matowsek y cols. (1992), encontraron que estos estudios presentaban los siguientes problemas metodológicos:

  1. No existencia de grupo de control.
  2. Heterogeneidad diagnóstica debido a la no utilización de instrumentos diagnósticos estandarizados.
  3. No control de los posibles efectos de la medicación psicotrópica.
  4. Confusión en el tipo de medidas consideradas para evaluar los resultados. En algunos casos se utilizaba la tasa de recaídas o de hospitalización, en otros el ajuste social, en otros la calidad de vida….

Trabajos posteriores (Brown y Munford, 1983; Bellack, Turner, Hersen y Luber, 1984; Curran y cols., 1985; Liberman, Mueser y Wallace, 1986; Hogarty, Anderson y Reiss, 1987), con más rigor metodológico, siguen obteniendo resultados contradictorios. En todos los trabajos se informa de mejorías, pero no queda claro qué tipo de mejorías. Los problemas son los siguientes:

  1. Confusión respecto al tipo de medidas empleadas en los diferentes estudios para evaluar la

eficacia del entrenamiento. Las medidas utilizadas en distintos casos fueron:

  1. Medidas conductuales objetivas derivadas de observación en situaciones de role-playing o en interacciones naturales.
    1. Informes de personas significativas.
    2. Cantidad de sintomatología presentada.
    3. Recaídas.
  2. Se sabe poco del grado de generalización de las habilidades aprendidas a la vida real.

Benton y Schroeder (1990), intentaron clarificar la situación realizando un meta-análisis con  la revisión de 27 trabajos publicados. Los autores indican que los siguientes aspectos no han recibido suficiente atención en los estudios sobre el Entrenamiento en Habilidades Sociales:

  1. Características de los entrenamientos y duración. En general los estudios no especifican el contenido del entrenamiento ni su duración.
  2. Características de los sujetos y variables tales como grado de cronificación y severidad, subtipos, grado de motivación social etc.…, ya que pueden ser factores relacionados con la efectividad del tratamiento.
  3. Evaluar directamente el impacto del entrenamiento en las habilidades perceptivas y cognitivas, permitiría una mejor evaluación del alcance del tratamiento.

Los principales resultados del meta-análisis son los siguientes:

  1. El Entrenamiento en Habilidades Sociales mejora significativamente el funcionamiento social de los sujetos, utilizando medidas conductuales en situaciones de role-playing o en interacciones de grupo. Mejora la autoimagen que el esquizofrénico tiene de sí mismo, es más asertivo y menos ansioso.
  2. Este entrenamiento solo tiene impacto moderado en otras áreas, por ejemplo en la sintomatología positiva.
  3. En la generalización de las habilidades aprendidas, no existen diferencias significativas, observándose una ejecución ligeramente peor en la vida real. Parece ser que se contradice con resultados hallados en otros trabajos, siendo este el punto más débil de este tipo de intervención.
  4. Las diferencias entre sujetos tratados y no tratados aumentan a lo largo del tiempo. Este es un  dato limitado por el bajo número de estudios que presentan medidas de seguimiento.
  5. Reduce el número de recaídas utilizando como indicador las rehospitalizaciones. Este es el dato más relevante clínicamente.

Resumiendo. El Entrenamiento en Habilidades Sociales «…produce cambios en el comportamiento interpersonal del paciente esquizofrénico (mejora en habilidades conductuales y reducción de la ansiedad social[48])». Pero el grado en que los pacientes generalizan las habilidades aprendidas a su vida cotidiana es cuestionable. Halford y Hayes (1992), opinan que habría que pensar que «…quizá la optimización de este tipo de intervención, requiera más investigación sobre los efectos que los déficit cognitivos y la sintomatología psicótica que presentan estos pacientes tienen en su conducta social, ya que probablemente las dificultades de generalización de las habilidades aprendidas a la vida diaria pueden ser bien explicadas en términos de déficit cognitivos, por lo que la rehabilitación cognitiva puede añadir algo a la intervención[49]».

Como podemos observar, el tratamiento científico de los datos es muy problemático, ya que no es posible contemplar la gran cantidad de variables que intervienen en la conducta de cualquier individuo, y menos hacerlas coincidir con las de un grupo concreto, que en realidad no es homogéneo. Si se quiere hacer un tratamiento científico, hay que tener en cuenta que todos los datos deben ser objetivos, lo cual implica dejar de lado la subjetividad. Vemos que la dificultad hace que, aunque sean de la misma corriente, los investigadores no contemplen las mismas variables, con lo cual siempre existe alguien que critica el estudio de otro, por no incluir tal o cual dato.

El Entrenamiento en Habilidades de la Vida Diaria, tiene el objetivo de conseguir que el paciente lleve una vida independiente y lo más normalizada posible. Esto implica la puesta en marcha de una serie de hábitos y competencias, como son:

  1. Higiene y cuidado personal
  2. Atención a las enfermedades
  3. Preparación de comidas
  4. Cuidado de la casa
  5. Manejo del transporte
  6. Desarrollo de intereses
  7. Competencias laborales.

A menudo las personas que padecen esquizofrenia, presentan un importante déficit en estas áreas, pero la existencia de dichos hábitos es un factor pronóstico positivo. En muchos casos la aparición de alteraciones en los hábitos más básicos de autocuidado, como la higiene y la nutrición, es la principal manifestación de síntomas negativos.

«El procedimiento seguido en el entrenamiento de estas habilidades implica la secuencia clásica de: instrucciones, modelado, ensayo conductual, feedback y práctica en la vida real. Todos los programas insisten en la utilización del refuerzo material y social[50]…». Curran, Faraone y Dow (1985), han utilizado con éxito la Economía de Fichas para el entrenamiento de dichas habilidades.

Si el paciente manifiesta síntomas negativos, puede llegar al extremo de una falta de actividad total. En este caso, habrá que utilizar previamente técnicas dirigidas a aumentar el nivel de actividad. También son eficaces las estrategias de planificación y asignación de actividades, utilizadas en el tratamiento de los pacientes depresivos.

Las técnicas de solución de problemas de D’Zurilla y Golfried, permiten a estos pacientes hacer frente a los problemas imprevistos.

El entrenamiento en autoinstrucciones de Meichembaum (1997), «…ayuda al sujeto a planificar y autodirigir la acción[51]».

En 1991, Liberman[52] propone un programa de diversos módulos subdivididos en distintas áreas. Se aplica de forma individual o grupal. Este programa dispone de un manual para el entrenador y un manual para el paciente, y también de material audiovisual que consiste en videos en los que se muestran las diferentes habilidades. Tiene una duración de entre tres y cuatro meses, con un mínimo de dos sesiones semanales de una hora de duración.

MacKain y Walace (1988), y Eckman y cols. (1990), evalúan la eficacia de cada uno de estos módulos. Informan de resultados satisfactorios, pero indican la necesidad de estudios de seguimiento para evaluar los efectos a largo plazo.

Este es otro de los problemas de los métodos descritos. El seguimiento a largo plazo. Los «síntomas» pueden desaparecer de momento, pero los efectos a largo plazo, generalmente son desconocidos.

El principal impulso de la intervención familiar, ha sido la investigación sobre el concepto de Emoción Expresada (EE). Este constructo fue propuesto por Brown en 1996, y «…alude a un ambiente familiar hipercrítico con el paciente, que manifiesta hostilidad hacia su persona, y muestra excesiva implicación emocional en forma de sobreprotección o preocupación[53]». Se considera un factor de riesgo y también una variable explicativa de las recaídas.

Según Barrowclough y Tarier (1995) las causas que favorecen una elevada EE son:

  1. Una concepción errónea, por parte de la familia, sobre la enfermedad que lleva a expectativas no realistas respecto al paciente.
  2. Déficit en las habilidades de comunicación.
  3. Escasa capacidad de resolución o afrontamiento de problemas.

La mayoría de los programas de intervención familiar están dirigidos a paliar este déficit. También, la mayor parte se llevan a cabo en grupo, y su duración varía según los programas.

El programa que más impacto ha tenido es el de Falloon y sus colaboradores (Falloon y cols., 1982; Falloon y Liberman, 1983; Falloon, Body y McGuill, 1984)

Sus principales componentes son:

  1. Establecimiento de una alianza terapéutica con la familia con el fin de potenciar el papel terapéutico de la misma.
  2. Evaluación conductual de cada individuo y de la familia en su conjunto atendiendo a las necesidades, los déficit, los objetivos de cara al tratamiento y los criterios de comparación al final del tratamiento.
  3. Psicoeducación sobre la enfermedad y su manejo. Es un elemento básico en la intervención. Su objetivo es informar a las familias sobre las características de la enfermedad, su nivel de gravedad, papel de la medicación y papel que la familia puede jugar en la enfermedad.
  4. Entrenamiento en habilidades de comunicación verbal y no verbal. El objetivo es entrenar a la familia en habilidades de comunicación básicas que permitan el mejor manejo de tensiones y conflictos, evitando la descarga masiva de emociones. Se entrena más concretamente a:
    1. Iniciar conversaciones y hacer sugerencias positivas.
    2. El reconocimiento de las acciones positivas de los demás.
    3. Realizar solicitudes a los demás de modo positivo.
    4. Expresar de forma constructiva los sentimientos negativos.
  1. Entrenamiento en resolución de problemas. «Se intenta que las familias automaticen el proceso  que deben seguir a la hora de solucionar un problema[54]…»
  2. Adiestramiento en técnicas conductuales especiales. Para paliar otras posibles necesidades que pudieran surgir en el marco de una familia.

La eficacia de este procedimiento ha sido investigada respecto a la variable «porcentaje de recaídas» por Falloon y cols., 1987; Hogarty, Anderson y Reiss, 1991; Kavangh, 1992; y Tarrier y Birchwood, 1995. Todos ellos indican que con este tipo de intervención se reduce el porcentaje de recaídas significativamente.

Otros autores como Barrwclough y Tarrier, 1984; o Smith y Brichwood, 1990, aconsejan incluir otras variables, además del «porcentaje de recaídas», «…ya que también son buenos índices de cara a evaluar la eficacia del este tipo de intervenciones». Estas otras variables serían:

  1. Mejora del funcionamiento social.
  2. Disminución de la carga familiar.
  3. Incremento del nivel de satisfacción del consumidor.
  4. Disminución de costes económicos del tratamiento…

También se han realizado estudios para identificar las variables responsables de la eficacia del tratamiento, y se han identificado tres:

  1. La educación sobre la enfermedad.
  2. El apoyo proporcionado por el contacto con otras familias.
  3. La adquisición de estrategias de afrontamiento útiles por parte de la familia.

Respecto al tratamiento de las alteraciones emocionales, los síntomas asociados a los típicos de la esquizofrenia, son:

  1. Alteraciones del estado de ánimo
  2. Sentimientos de ansiedad
  3. Soledad
  4. Hostilidad, etc.

El tratamiento de estas alteraciones se lleva a cabo a través de la aplicación de estrategias cognitivo- conductuales que se utilizan para el manejo de la ansiedad, la ira o la depresión. El ejemplo que utilizan se refiere a:

  1. Técnicas de respiración.
  2. Técnicas de exposición.
  3. Técnicas de planificación de actividades…

Flower indica que hay que tener en cuenta las características especiales de estos pacientes y aplicar las técnicas con flexibilidad, teniendo en cuenta «…las posibilidades reales del sujeto[55]».

La prevención de recaídas es el último epígrafe de este apartado. Según la OMS (1979), «…las recaídas tienen un efecto muy negativo para el paciente, ya que con cada nueva recaída aumenta la probabilidad de recidivas futuras, de síntomas residuales y, consecuentemente, de mayores niveles  de discapacidad social en un futuro[56]».

Davis y cols. (1993), realizaron una revisión de los estudios realizados sobre el tratamiento con neurolépticos. Hallaron los siguientes datos:

  1. Sin medicación antipsicótica, casi la totalidad de los pacientes recaen en el período de tres años.
  2. Con la medicación el porcentaje de recaídas se reducía al 35%.

Hogarty y cols (1986), investigaron la combinación del tratamiento farmacológico con un tratamiento de rehabilitación psicosocial, y hallaron los siguientes:

1. Este tipo de intervención reduce el porcentaje de recaídas al 21%.

La deducción que hacen las autoras del capítulo es que «…las recidivas forman parte de la propia evolución de la enfermedad y es necesario desarrollar estrategias de tratamiento dirigidas a su prevención, de cara a mejorar el pronóstico del paciente y su calidad de vida[57]».

Los objetivos de los programas diseñados para prevenir las recaídas son cuatro:

  1. Reducción del estrés.
  2. Aumento de la cooperación en la toma de medicación.
  3. Restricción del uso de drogas. «…muchos de estos pacientes hacen un uso excesivo de estas sustancias. Los estudios epidemiológicos muestran que el abuso de sustancias psicoactivas es más elevado en los pacientes con esquizofrenia en la población general[58]». (Lo consideran una característica de la enfermedad. En la orientación psicoanalítica, pensamos en la posibilidad de que sea una forma de suplencia)
  1. Entrenamiento del paciente y sus familiares en la identificación y el control de los pródromos. Los pródromos son aquellos síntomas que anuncian la recaída. «La identificación de la naturaleza y el momento de aparición de estos signos precoces no resulta tarea fácil ya que existe una importante variabilidad individual[59]».

Birchwood y cols., realizaron en 1995, una revisión de diversos estudios y encontraron que en todos ellos, las recaídas estaban precedidas por síntomas disfóricos no psicóticos como:

  1. Ansiedad.
  2. Disforia.
  3. Sensibilidad interpresonal.
  4. Retraimiento.
  5. Pensamiento psicótico de bajo nivel, caracterizado por ideas de alusión y pensamientos paranoides.

El estudio que realizaron Subotnik y Nuechterlein en 1988, no coincide con el anterior. Estos autores encontraron que «…no todos los pacientes muestran síntomas prodrómicos[60]».

Las técnicas que hemos descrito tratan de ajustar a todos los pacientes al patrón observado en la mayoría. Los que no se adaptan, son individuos que se salen de la norma, y, por lo tanto, el tratamiento no funciona con ellos. Son tratamientos que no contemplan la subjetividad y no tienen en cuenta el caso por caso. No se cuestionan sus intervenciones, ni las consecuencias que pueden derivarse de ellas.

El significante amo es el aprendizaje. Todo se puede aprender. Hay déficit concretos y pueden corregirse a través del aprendizaje. La posición subjetiva está en cómo el niño aprende a aprender, con la orientación que mantiene la terapia de la conducta, al estar el sujeto forcluido, sólo le queda aprender. Tratan al sujeto como un objeto que es manipulable, modificable, orientable, etc.

  1. Este trabajo ha sido elaborado en el marco del GIP, Grupo de Investigación de Psicosis, donde se expuso parcialmente el 2 de junio de 2004, y ha sido revisado posteriormente, añadiendo algunas aportaciones generadas durante la discusión.
  2. Miguel A. Vallejo Pareja. Manual de Terapia de conducta, Vol. II. Capítulo 15, Esquizofrenia, Mª Luisa de la Puente Muñoz, Cristina Larroy García, Ana Belén Guisando. Epígrafe 1.1. cuadro clínico: caracterización y criterios diagnósticos actuales. Editorial Dykinson. Pág. 764.
  3. Idem.
  4. Idem.
  5. Idem. Pág. 765.
  6. Idem.
  7. Idem.
  8. Idem.
  9. Ana Ruth Najles. El niño globalizado. Segregación y violencia. Asociación del Campo Freudiano de Bolivia. Plural Editores. Pág. 51
  10. Idem, nota 7.
  11. Idem.
  12. Idem.
  13. Idem. Pág. 767.
  14. Idem.
  15. Idem.
  16. Idem.
  17. Idem. Pág. 768.
  18. Idem.
  19. Idem.
  20. Idem.
  21. Idem, página 776.
  22. Idem, página 777.
  23. Idem.
  24. Idem.
  25. Idem, página 778.
  26. Idem.
  27. Idem.
  28. Idem.
  29. Idem, página 779.
  30. Idem.
  31. Idem..
  32. Idem, página 780.
  33. Idem.
  1. Este trabajo ha sido elaborado en el marco del GIP, Grupo de Investigación de Psicosis, donde se expuso parcialmente el 2 de junio de 2004, y ha sido revisado posteriormente, añadiendo algunas aportaciones generadas durante la discusión.
  2. Miguel A. Vallejo Pareja. Manual de Terapia de conducta, Vol. II. Capítulo 15, Esquizofrenia, Mª Luisa de la Puente Muñoz, Cristina Larroy García, Ana Belén Guisando. Epígrafe 1.1. cuadro clínico: caracterización y criterios diagnósticos actuales. Editorial Dykinson. Pág. 764.
  3. Idem.
  4. Idem.
  5. Idem. Pág. 765.
  6. Idem.
  7. Idem.
  8. Idem.
  9. Ana Ruth Najles. El niño globalizado. Segregación y violencia. Asociación del Campo Freudiano de Bolivia. Plural Editores. Pág. 51
  10. Idem, nota 7.
  11. Idem.
  12. Idem.
  13. Idem. Pág. 767.
  14. Idem.
  15. Idem.
  16. Idem.
  17. Idem. Pág. 768.
  18. Idem.
  19. Idem.
  20. Idem.
  21. Idem, página 776.
  22. Idem, página 777.
  23. Idem.
  24. Idem.
  25. Idem, página 778.
  26. Idem.
  27. Idem.
  28. Idem.
  29. Idem, página 779.
  30. Idem.
  31. Idem..
  32. Idem, página 780.
  33. Idem.
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